不同浓度碳酸氢钠漱口液预防系统性红斑狼疮激素冲击治疗致真菌性口腔和下呼吸道感染的效果

南鹤 黄丹

吉林大学中日联谊医院，长春 130033

系统性红斑狼疮(Systemic Lupus Erythematosus，SLE)指累及全身多系统的全身免疫性疾病，好发于15～40岁青少年〔1〕，常需大剂量糖皮质激素或免疫抑制剂药物治疗，但在治疗过程中因抑制了吞噬细胞和淋巴细胞的正常生理功能，使得机体免疫功能大幅度降低，增加了感染和死亡的发生风险。口咽部与外界相通，接触大量病原菌，极易引发口腔真菌感染和因真菌移位导致下呼吸道感染〔2-3〕。采取合适的漱口液可防治口腔和下呼吸道真菌感染，对于已发生真菌感染的患者可防止菌群移位，减少患者痛苦。本研究拟探讨SLE患者行激素冲击治疗后给予不同浓度碳酸氢钠漱口液的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年11月至2019年11月收治的93例SLE拟行激素冲击治疗的患者，均处于疾病活动期，采用随机法分为A、B、C三组，各31例，分别在三餐后给予浓度2%、3%、4%的碳酸氢钠漱口液含漱。纳入标准：①受试患者符合1997年美国风湿病协会修订的SLE诊断标准：颊部红斑，盘状红斑，光过敏，口腔溃疡，关节炎(累及2个及以上的外周关节)，浆膜炎，肾脏病变，神经精神疾病，血液系统疾病，免疫学异常，抗核抗体阳性，符合4项及以上，且排除肿瘤、其他结缔组织疾病、感染，即可诊断为SLE；②SLEDAI积分≥15分；③受试患者均接受糖皮质激素冲击治疗，预计住院时间≥9 d；④入院1 w内无感染；⑤患者表达、意识、智力正常，且愿意配合研究；⑥患者和家属详细了解本次调查流程和注意事项，并自愿签署知情同意书。排除标准：①近期使用抗生素药物治疗或全身明显感染者；②合并血液系统功能障碍；③合并牙龈红肿、口腔溃疡等明显口腔感染症状者；④合并精神障碍性疾病无法配合研究者。各组患者年龄、性别、SLEDAI积分等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 各组患者一般资料比较

1.2 方法

所有患者均连续3 d给予甲泼尼松龙500 mg/d冲击治疗，预期设定3 d为1个疗程，每个疗程间隔10 d，且在冲击治疗间隔期间和两次疗程结束后均给予泼尼松0.5 mg/(kg·d)口服治疗，并告知患者半年后复诊，根据病情变化调整服用泼尼松的剂量〔4-5〕。

将医用无菌碳酸氢钠注射液(250∶12.5 g)与生理盐水(100 ml∶0.9 g)进行常温配制，设定碳酸氢钠溶液浓度分别为2%、3%、4%；每12 h重新配制1次漱口液。每例患者含漱量相同(均为20 ml)、含漱时间(均为20～30 s)、漱口次数(均为3口)且所有漱口操作步骤相同〔6〕，并在最后一次漱口后90 min进行pH值监测。漱口前告知患者多饮水，90 min监测时间内不可进食和进水等行为。每例患者首次漱口前由专业人员指导漱口动作〔7〕。具体含漱操作方法： 每次含漱前先用温开水连续漱口2次，不同组别患者含漱20 ml相应浓度漱口液，告知患者充分鼓腮，并用舌在颊、齿、腭面部搅动，反复冲击口腔各个部位，然后头向后仰并抬高舌尖，使得漱口液在口腔内停留时间不小于20 s〔8〕。

1.3 观察指标及评价方法

1.3.1口腔真菌感染判定标准 采用口腔咽拭子真菌涂片检测法，在清晨无进食、无饮水、且光线充足的条件下，采用咽拭子擦拭口咽部，细菌培养后镜下见簇状排列的孢子、生芽孢子及菌丝，即为阳性，可判断为口腔真菌感染。

1.3.2口腔清洁度 采用计分法，在不同浓度碳酸氢钠漱口液漱口后，对舌苔、双颊、牙缝、硬腭、口腔黏膜、牙面6个部位进行评分，0分为不清洁、1分为部分清洁、2分为清洁，各部位评分相加为最终得分，得分范围为0～12分，6分为清洁度临界值。

1.3.3pH值监测 在漱口后采用pH值试纸，将试纸前段放在舌面正中位置，使得唾液完全浸透试纸，通过对比显示颜色和指示卡颜色确定pH值，pH值<7为酸性，pH值=7为中性，pH值>7为碱性。

1.4.4采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)评价疼痛强度 使用两端分别标有0、10的游动标尺，0和10分别代表最低分和最高分，0～3分为轻度痛、4～6分为中度痛、7～10分为剧烈疼痛。

1.4.5采用Frankl依从量表评价治疗依从性 评分为Likert 1～4分，其中拒绝、痛苦计1分，不合作、不情愿计2分，使用、冷淡计3分，主动合作享受计4分。

1.4.6下呼吸道真菌感染判定标准 参照中华医学会的“肺真菌病诊断”相关标准的G试验(血浆1，3-β-D葡聚糖试验)测定，正常参考值<10 pg/ml。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 三组患者口腔和下呼吸道真菌感染发生率、感染发生与治愈时间比较

与A组比较，B组和C组口腔和下呼吸道真菌感染发生率下降，感染发生时间呈逐渐延长趋势，而感染治愈时间呈逐渐缩短趋势。见表2。

表2 三组患者口腔和下呼吸道真菌感染发生率、感染发生与治愈时间比较

2.2 三组口腔真菌感染患者使用漱口液后不同时间段口腔pH值比较

与A组比较，B组口腔pH值明显升高，C组显著升高(P<0.05)；与B组比较，C组口腔pH值显著升高(P<0.05)，见表3。

表3 三组口腔真菌感染患者使用漱口液后不同时间段口腔pH值比较

2.3 三组口腔真菌感染患者使用漱口液后不同时间段口腔清洁度比较

与A组比较，1～3 d B组和C组口腔清洁度差异无统计学意义(P>0.05)；4～6 d、7～10 d时间段B组口腔清洁度明显升高，而C组显著升高(P<0.05)，见表4。

表4 三组口腔真菌感染患者使用漱口液后不同时间段口腔清洁度比较

2.4 三组口腔真菌感染患者使用漱口液后不同时间段疼痛VAS比较

与A组比较，B组VAS明显降低，C组显著降低(P<0.05)；与B组比较，C组显著降低(P<0.05)，见表5。

表5 三组口腔真菌感染患者使用漱口液后不同时间段疼痛VAS比较(分，

2.5 三组患者下呼吸道真菌感染G试验及口腔真菌感染漱口依从性比较

与A组比较，B组G试验明显降低，漱口依从性升高；C组G试验显著降低，漱口依从性显著升高(P<0.05)，见表6。

表6 三组患者下呼吸道真菌感染G试验及口腔真菌感染漱口依从性比较

3 讨论

SLE是以血清出现多种自身抗体为特征的自身免疫性疾病，累及关节、肾脏、皮肤等脏器〔9〕，确诊后主要采用大量糖皮质激素冲击治疗。糖皮质激素具有较强的抗炎效果，但在抑制炎症反应的同时可降低患者免疫功能，减弱口腔自洁能力，提高唾液内葡萄糖水平，增加口腔各类菌群的黏附与繁殖，造成口腔上皮萎缩、变薄、炎症，引发口腔真菌感染〔10〕。因此，早期制定具有抗病毒、促进黏膜修复和代谢、减少菌群定植和移位的口腔漱口方案对SLE患者口腔真菌感染防治有重要意义。

正常生理条件下，口腔内寄居多种细菌，菌群间的制约与依赖形成动态平衡，故正常口腔pH值为6.5～7.0〔11〕，而大量糖皮质激素冲击治疗后，敏感菌群生长和繁殖环境受到抑制，出现口腔菌群失衡，耐药菌乘机繁殖，造成口腔内pH值由碱性逐渐转变为酸性，适宜真菌生长繁殖，增加了口腔真菌感染发生率〔12〕。碳酸氢钠漱口液为碱性，也被叫做pH纠正液，具有溶解口腔黏蛋白和清除有机物的作用，还可改善微生物生长和繁殖环境，恢复正常口腔pH值，一方面，抑制有害菌和恢复有益菌，恢复口腔菌群平衡〔13〕；另一方面，唾液中溶菌酶具有杀菌和抑菌作用，增加了免疫球蛋白G含量，增强了对真菌等致病菌的抵抗能力，逐渐修复受损口腔黏膜，以实现口腔真菌感染防治双重作用〔14〕。由于2%浓度的碳酸氢钠溶液较稀释，对于口腔黏膜有破溃的患者刺激性较小，含漱过程中刺痛、恶心、呕吐等不良反应较少，更易被患者所接受〔15〕。而3%和4%浓度的碳酸氢钠溶液漱口后患者口腔黏膜刺痛感较为明显，但主观感受的刺痛感为暂时性，患者在漱口后5～10 min内症状即可消失。

口腔真菌感染若治疗不及时或方案不合理，极易由于菌群移位发生下呼吸道真菌感染。对于未发生真菌感染的患者，B和C组浓度的漱口液可减少口腔本身的细菌定植和胃-口腔细菌逆向定植，降低真菌对口腔黏膜的侵害，维持口腔黏膜完整性，抵御病原微生物，防止因口腔真菌下行致下呼吸道真菌感染。而对于发生真菌感染的患者，B、C组浓度的漱口液可抑制或杀灭口腔真菌，提高黏膜的排除、吞噬能力，促进口腔黏膜修复；加之黏膜修复后增强了口腔进食舒适度，提高了机体免疫与防御功能，缩短了真菌感染的治愈时间。因此，患者主观认为高浓度碳酸氢钠漱口液可有效防止和控制口腔感染发生，进而主动配合漱口，而A组患者由于防治效果略差，故部分患者出现放弃或拒不配合治疗〔16-18〕。

综上所述，SLE患者在进行大量激素冲击治疗期间，应进行预防性治疗等干预，结合本次研究结果，2%浓度的碳酸氢钠漱口液效果远不如3%和4%浓度的碳酸氢钠漱口液，但就疼痛感而言，4%浓度的碳酸氢钠漱口液最差；而就依从性而言，3%和4%浓度的碳酸氢钠漱口液相近。因此，对于疼痛与耐受性较强的患者可采用4%浓度的碳酸氢钠漱口液进行防治，而对于疼痛耐受较弱的患者可采用3%浓度的碳酸氢钠溶液漱口进行防治。

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