甲氨蝶呤联合宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效分析

何华平

广东省台山市人民医院产科，广东台山 529200

剖宫产子宫瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产的远期并发症，属于一种异位妊娠，主要是指受精卵着床于前次剖宫产子宫瘢痕处，目前包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，具有较高的子宫破裂风险而造成大出血[1-3]。目前CSP 尚无统一的治疗方案， 常见的手段包括药物干预及手术治疗。甲氨蝶呤（MTX）是一种叶酸还原酶抑制剂，具有抑制细胞DNA 生物合成的功效，应用于CSP患者中能够抑制妊娠囊的生长，促使胚胎死亡，已被证实在术前进行预处理能够提高手术疗效及安全性[4-5]。既往临床采用的多为清宫术，方式为负压吸引，但其缺点在于针对子宫壁较薄的患者易造成穿孔风险[6]。 随着腔镜技术的发展，宫腔镜因其具有微创、安全性高、操作简便等特点在临床得到广泛应用。 基于以上背景，该文将 2017 年 1 月—2019 年 12 月该院接收的 52 例 CSP患者纳入研究，将 MTX 联合清宫术（26 例）与 MTX 联合宫腔镜手术（26 例）治疗进行对比，观察手术疗效，以明确后者在临床的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的52 例CSP 患者作为研究对象，经医院伦理委员会批准。 纳入标准：①符合《妇产科学》中关于CSP 诊断[7]；②无药物过敏史；③剖宫产切口均为子宫下段横切口； ④再次妊娠距离首次剖宫产时间＞2 年；⑤子宫下段瘢痕厚度＞0.3 cm；⑥知情同意该研究。 排除标准：①凝血功能障碍者；②精神障碍者；③心、肝、肾等器官功能损害者；④全身严重感染者；⑤合并恶性肿瘤者。 按随机排列法分为对照组26 例，研究组26 例。 两组基础资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

组别 年龄（岁）孕次（次）停经时间（d）孕囊直径（mm）对照组（n=26）研究组（n=26）t 值P 值33.52±4.58 33.68±4.65 0.125 0.901 3.24±1.02 3.35±1.05 0.383 0.703 48.56±7.45 48.68±7.58 0.058 0.954 42.25±2.16 42.17±2.08 0.136 0.892

1.2 方法

对照组：患者入院后，予MTX（进口注册证号：H2008 0250；规格：5 mL∶50 mg）肌内注射，每次 0.4 mg/（kg·d），连续用药5～7 d。 治疗期间加强补液，并进行血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）监测，针对阴道流血、腹痛等症状进行防治，再进行清宫术。

研究组：患者入院后，予MTX 肌肉注射5～7 d，用药方案与对照组一致。动态监测血清β-hCG 水平，一旦血清β-hCG 水平降低且超声提示胚芽未见心搏即行宫腔镜下病灶电切术。仪器设备：深圳迈瑞DP-6600 型超声诊断仪， 经腹部探头频率3.5 MHz ；Olympus 公司提供的宫腔检查镜、 宫腔电切镜及其配套设备。 主要参数：电切功率80 W；电凝功率50 W。 术前确定病情，完成术前准备及术前检查，并进行宫颈软化处理。 手术全程于超声监视下进行，行蛛网膜下隙联合硬膜外阻滞；患者取截石位；利用超声对子宫位置、大小、CSP 病灶、子宫前部峡部厚度等情况进行观察； 于超声引导下置入宫腔镜，观察宫腔、CSP 病灶情况；根据病灶组织与子宫壁粘连程度、与膀胱间肌层厚度的具体情况，结合超声彻底清除妊娠病灶； 电凝止血， 并确保子宫形态完整；若术中出血过多，则予宫腔塞纱压迫止血。 术后常规抗感染。

1.3 观察指标

以治疗情况、治疗时间指标、手术前后疼痛情况、治疗结局完成对治疗效果的评价。 ①治疗情况：采用治疗时间、出血量、住院时间进行评价，其中出血量采用称重法进行计算；②治疗时间指标：采用β-hCG 水平恢复正常时间、包块消失时间、月经复潮时间进行评价，其中包块消失时间为开始治疗至超声显示包块完全消失这一时间段；③疼痛情况：分别于术前、术后24 h、术后48 h、术后72 h 采用视觉模拟评分法进行评价，嘱患者对过去24 h 的疼痛情况进行评分， 总分0～10 分，0分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10 分为剧烈疼痛，统计分值；④治疗结局：观察成功终止妊娠率[8]。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料采用（）表示，进行t检验；计数资料采用[n(%)]表示，进行 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗情况比较

两组治疗时间、出血量、住院时间对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者治疗情况比较（）

表2 两组患者治疗情况比较（）

组别 治疗时间（d） 出血量（mL） 住院时间（d）对照组（n=26）研究组（n=26）t 值P 值12.53±2.84 7.15±1.62 8.390 0.001 62.58±10.24 35.41±5.68 11.831 0.001 13.56±3.54 9.63±1.65 5.131 0.001

2.2 两组治疗时间指标比较

两组β-hCG 水平恢复正常时间、包块消失时间、月经复潮时间对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗时间指标比较[（），d]

表3 两组患者治疗时间指标比较[（），d]

组别 β-hCG 水平恢复正常时间 包块消失时间 月经复潮时间对照组（n=26）研究组（n=26）t 值P 值36.58±6.72 24.96±4.13 7.512 0.001 26.81±5.63 18.47±3.58 6.374 0.001 55.68±12.57 35.68±8.54 6.711 0.001

2.3 两组疼痛情况比较

术前、术后24 h 两组VAS 评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 48 h、72 h，两组 VAS 评分对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 两组患者疼痛（VAS）评分比较[（），分]

表4 两组患者疼痛（VAS）评分比较[（），分]

组别 术前 术后24 h 术后48 h 术后72 h对照组（n=26）研究组（n=26）t 值P 值6.34±1.68 6.29±1.62 0.109 0.913 4.33±1.22 3.94±1.04 1.240 0.221 3.26±1.01 2.68±0.73 2.373 0.022 2.98±0.76 1.56±0.43 8.292 0.001

2.4 两组治疗结局比较

研究组终止妊娠成功率为88.46%， 对照组为61.54%，对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表 5。

表5 两组患者患者治疗结局比较

3 讨论

CSP 在发病初期症状不典型，若未对患者采取及时有效的干预，则会造成子宫破裂或大出血，危及患者生命，同时可能影响患者的生育功能，促使患者产生较大的心理压力[9]。目前CSP 的临床治疗方法包括期待疗法、药物、 手术， 其中期待疗法适用于患者强烈要求继续妊娠，同时超声检查显示妊娠囊向宫腔方向生长，但该疗法存在较高的子宫破裂风险；单纯药物治疗周期较长，且存在较高的失败率；手术治疗较为常见，既往采取的负压吸引清除妊娠病灶不彻底，终止妊娠成功率较低[10-13]。 该研究基于上述原因及微创理念，将MTX 与宫腔镜手术相结合，取得较好的疗效。

MTX 进入人体后，可竞争性抑制叶酸还原酶，通过抑制叶酸的还原而抑制DNA 的合成和细胞的复制，诱导胚胎的死亡[14]。 CSP 时滋养层细胞呈增殖状态，MTX对其敏感性高， 可阻碍妊娠胚囊滋养层细胞的增殖与分裂，同时对正常组织细胞无破坏作用，从而诱导孕囊的破坏与被吸收[15]。 王捷文等[16]指出，若妊娠包块过大，单纯应用MTX 疗效不佳，可能会导致妊娠包块直径不缩小、血清β-hCG 水平波动反复，甚至大出血等现象，故还需结合手术治疗以确保疗效。 宫腔镜手术是近年来在临床广泛应用的一种微创术式， 其优势在于术者可在宫腔镜直视下观察子宫及妊娠囊情况， 提高操作的精准度，避免对其他组织不必要的损伤，减少术中出血；可结合瘢痕妊娠类型而采取针对性的手术方式，有效控制出血； 可于腔镜直视下准确将妊娠包块自子宫壁上清除， 达到彻底清除病灶的目的， 提高手术安全性；同时还能够对周围组织、血管等情况进行观察，利于其他子宫内疾病的诊断与治疗；避免子宫切除，有效保护患者的生育功能[17-18]。 结果显示，MTX 联合宫腔镜手术组治疗时间、 住院时间、β-hCG 水平恢复正常时间、包块消失时间、月经复潮时间分别为（7.15±1.62）、（9.63±1.65）、（24.96±4.13）、（18.47±3.58）、（35.68±8.54）d，均短于 MTX 联合清宫术组的（12.53±2.84）、（13.56±3.54）、（36.58±6.72）、（26.81±5.63）、（55.68±12.57）d （P＜0.05）；MTX 联合宫腔镜手术组出血量为 （35.41±5.68）mL，少于 MTX 联合清宫术组的（62.58±10.24）mL（P＜0.05）。 由此可见，MTX 联合宫腔镜手术能够强化治疗效果，有效清除病灶，改善临床症状，促进术后患者的恢复。 此外，宫腔镜相较于传统清宫术的优势在于具有微创的特点，能够减少对患者造成的创伤，从而减轻术后疼痛。 该研究结果显示MTX 联合宫腔镜手术组术前、 术后 24 h 的 VAS 评分分别为 （6.29±1.62） 分、（3.94±1.04）分，与 MTX 联合清宫术组的（6.34±1.68）分、（4.33±1.22）分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；MTX联合宫腔镜手术组术后48、72 h 的VAS 评分分别为（2.68±0.73）分、（1.56±0.43）分，低于 MTX 联合清宫术组的（3.26±1.01）分、（2.98±0.76）分，证实 MTX 联合宫腔镜手术能够减轻患者的疼痛， 对术后恢复产生积极影响。 在MTX 治疗CSP 后宫腔镜电切术的手术时机研究中， 认为血清β-hCG 水平下降后尽早进行宫腔镜手术治疗能够缩短治疗时间、住院时间，减少出血量[19]。故该研究中在MTX 肌内注射的同时进行血清β-hCG 水平的监测，待血清β-hCG 水平下降后立即予手术治疗，可有效改善症状，促进患者的术后康复。 该研究结果还显示，MTX 联合宫腔镜手术组终止妊娠成功率为88.46%， 高于 MTX 联合清宫术组 61.54%（P＜0.05），说明前者能够彻底清除病灶，有效终止妊娠，具有较高的手术安全性。 何焕群等[20]研究结果显示MTX 联合宫腔镜手术组治疗时间、月经复潮时间分别为（5.24±0.85）d、（34.56±7.52）d， 均短于 MTX 联合清宫术组 （8.74±1.82）、（55.82±12.58）d（P＜0.05），且还能提高终止妊娠成功率，进一步证实MTX 联合宫腔镜手术治疗CSP 的优势，具有较高的临床应用价值。

综上所述，MTX 联合宫腔镜手术治疗能够显著改善患者症状，减少出血量，减轻疼痛，提高手术疗效，促进患者的术后康复， 有利于妊娠病灶的彻底清除，在CSP 的临床治疗中应用效果显著。但该研究存在样本容量较小的缺陷，同时未对术后并发症、远期疗效等指标进行观察，故在今后的工作中还需进行进一步的完善，进一步证实MTX 联合宫腔镜手术的疗效及安全性。