经肛门显微手术治疗直肠肿瘤的效果及对血清炎症因子的影响

肖宏

遵义医科大学第二附属医院消化内科，贵州遵义 563000

直肠肿瘤在消化系统恶性肿瘤中的死亡率仅次于胃癌、食管癌与肝癌，给人们的健康与生命安全带来了巨大的影响[1]。 目前，外科手术是治疗直肠肿瘤的首选方案，近年来随着现代医学理念的变化，许多学者认为外科术式应在保证肿瘤切除效果的基础上，尽量保留肛门直肠功能，以便提高患者的生活质量[2-3]。 虽然传统局部切除术可以取得满意的疗效，但其存在创伤大、恢复慢等问题，整体应用效果所有局限。 经肛门显微手术可以获得理想的手术视野，继而减少机体损伤，具有微创、安全、操作方便、利于恢复等优势[4]。 该研究方便选择2018 年 6 月—2020 年 5 月该院对47 例直肠肿瘤患者应用了经肛门显微手术治疗，并与同期47 例行传统直肠癌根治切除术(Miles 手术)的患者进行效果与血清炎症因子对比，旨在完善此类患者的治疗方案。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究方便选择94 例该院收治的直肠肿瘤患者为研究对象。 纳入标准：经病理检查证实；首次治疗；局部肿瘤（Tumor,T）、区域淋巴结（Node,N）及远处转移（Metastasis,M)分期在Ⅰ～Ⅱ期；研究内容已充分告知患者与其家属， 且研究经医院伦理委员会批准。 排除标准：心、肾、肝等脏器功能严重障碍；肠穿孔、肠梗阻；营养不良、贫血；肝肾功能异常；其他部位恶性肿瘤；血液系统疾病；免疫性疾病；有精神疾病史。 94 例直肠肿瘤患者对随机数字表法划分为两组。 对照组47 例中男性28 例，女性 19 例；年龄 33~65 岁，平均（47.6±3.8）岁；TNM分期为Ⅰ期22例，Ⅱ期25 例；肿瘤直径为1.2~3.5 cm，平均（2.4±0.3）cm。 研究组 47 例中男性 27 例，女性 20例；年龄 34~65 岁，平均（47.5±3.6）岁；TNM 分期为Ⅰ期23 例，Ⅱ期 24 例；肿瘤直径为 1.3~3.4 cm，平均（2.5±0.2）cm。 在上述基线资料对比中， 差异无统计学意义 （P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

研究组行经肛门显微手术，具体如下。 术前要求患者将大小便排尽，之后向肛门插入肛门镜。 协助患者在腰麻后选取侧卧体位，右侧下肢屈曲，左侧下肢垂直，扩张肛门，扩张程度为两指宽，直肠镜镜头与镜前端给予充分润滑，之后向肛门缓慢深入，探查到肿瘤后妥善固定直肠镜，并置入电视镜与双目镜，全面观察肿瘤的形态、大小与部位等情况，并以电凝给予标记。 游离直肠血管，将右侧沟腹膜切开，一并切开右侧乙状结肠系膜，此时输尿管显露，分离沟腹膜，以及左侧沟腹膜。 全面切除病灶与其边缘，切除操作时控制好深度。 我对肠系膜动脉与相关淋巴结给予清扫，并行电凝止血操作。消毒创口，并缝合关闭切口。对照组行Miles 手术，具体如下：选择患者下腹部作纵形切口，入腹腔并探查肿瘤是否转移至其他脏器，游离降结肠与乙状结肠系膜，将肠系膜下动脉根部夹住并切除， 有效固定并结扎乙状结肠上端。 提位肠管，将盆腔腹膜沿着输尿管与右侧髂血管切开， 直到盆腔， 对四周残留的淋巴脂肪进行清理。 切开左侧腹膜与盆腔腹膜，注意清除淋巴脂肪。 沿直肠系膜游离，以由上至下的方式切断侧韧带，直到肛提肌、肛尾韧带，之后切开左下腹造瘘部位，将肠管拉出后进行游离切断。 远侧给予常规造瘘，切除会阴部之后将其取出，全面清洗腹腔，缝合切口。

1.3 观察指标

比较两组直肠肿瘤患者以下几项指标： ①术中情况（手术时间、术中失血量）与术后情况（肛门排气时间、住院时间）。 ②术前与术后肛门括约肌宽度与厚度。③术前与术后的血清炎症因子： 采集患者空腹状态下肘静脉血3 mL，上离心机以3 000 r/min 的速度使血清分离，留取上清液，以酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α)、白细胞介素-2 (IL-2)、白细胞介素-6(IL-6)水平，具体操作严格按照说明书执行。 ④比较两组术后的并发症情况，包括：肠穿孔、切口感染、尿道损伤、术后出血、吻合口瘘等。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，计量资料用（）表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组直肠肿瘤患者术中与术后情况对比

在手术时间、术中失血量、肛门排气时间、住院时间比较中，研究组各项指标均较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.001）。 见表 1。

表1 两组直肠肿瘤患者术中与术后情况对比（）

表1 两组直肠肿瘤患者术中与术后情况对比（）

组别 手术时间（min）术中失血量（mL）肛门排气时间（d）住院时间（d）研究组（n=47）对照组（n=47）t 值P 值92.5±15.5 155.3±35.0 11.247<0.001 53.5±12.2 185.5±22.3 35.601<0.001 3.5±0.3 5.1±0.5 18.812<0.001 11.5±2.4 16.7±3.0 9.279<0.001

2.2 两组直肠肿瘤患者术前与术后肛门括约肌宽度与厚度对比

术前两组肛门括约肌宽度与厚度比较,差异无统计学意义（P＞0.05）；术后研究组肛门括约肌宽度与厚度较对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组直肠肿瘤患者术前与术后肛门括约肌宽度与厚度对比[（），mm]

表2 两组直肠肿瘤患者术前与术后肛门括约肌宽度与厚度对比[（），mm]

组别 肛门括约肌宽度术前 术后肛门括约肌厚度术前 术后研究组（n=47）对照组（n=47）t 值P 值1.8±0.5 1.7±0.9 0.666 0.507 1.8±0.2 1.5±0.2 7.272<0.001 30.2±4.8 30.0±4.9 0.200 0.842 30.4±5.2 24.5±5.0 5.607<0.001

2.3 两组直肠肿瘤患者术前与术后的血清炎症因子对比

术前两组TNF-α、IL-2、IL-6 水平差异无统计学意义（P＞0.05）；术后研究组 TNF-α、IL-6 水平较对照组更低（P＜0.001），IL-2 水平较对照组更高,差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组直肠肿瘤患者术前与术后的血清炎症因子对比（）

表3 两组直肠肿瘤患者术前与术后的血清炎症因子对比（）

组别TNF-α（ng/L）术前 术后IL-2（pg/L）术前 术后IL-6（pg/L）术前 术后研究组（n=47）对照组（n=47）t 值P 值12.8±2.0 12.7±1.9 0.249 0.804 19.5±2.4 27.6±2.0 17.775<0.001 43.2±5.3 43.0±4.9 0.190 0.850 34.5±6.2 25.8±5.0 7.488<0.001 137.5±10.5 136.5±9.8 0.477 0.634 159.3±13.0 192.5±12.8 12.476<0.001

2.4 两组直肠肿瘤患者术后并发症情况对比

研究组发生切口感染、 术后出血、 吻合口瘘各1例；对照组发生切口感染2 例、尿道损伤2 例、术后出血3 例、吻合口瘘3 例。 在两组术后并发症发生率比较中，研究组6.38%较对照组21.28%更低，差异有统计学意义（χ2=4.374，P=0.036）。

3 讨论

目前，外科手术是治疗直肠肿瘤的主要方法，其中以Miles 手术在临床中的应用最为广泛[5-6]。 然而，虽然传统Miles 手术可以有效切除肿瘤组织，对癌灶进行根治，但其创伤性较大、并发症多，严重影响了患者的生活质量[7]。 经肛门显微手术是一种新型的局部微创治疗技术，该术式无需在腹腔或盆腔处开放切口，通过内镜系统经肛门入路，不仅视野清晰，且操作空间大，利于肿瘤切除[8]。 王林泉等[9]选择45 例直肠肿瘤患者作为研究对象，对其应用了经肛门显微手术，结果显示该组手术时间（70.56±16.73）min、住院时间（7.86±1.53）d 均低于传统手术的（112.68±30.47）min、（13.42±3.58）d。 该文研究获取到的结果与以上结果一致， 在两组术中情况手术时间与术中失血量比较中， 研究组 （92.5±15.5）min、（53.5±12.2）mL 较对照组（155.3±35.0）min、（185.5±22.3）mL 更低（P＜0.01），在术后情况肛门排气时间与住院时间比较中，研究组（3.5±0.3）d、（11.5±2.4）d 较对照组（5.1±0.5）d、（16.7±3.0）d 更低（P＜0.001）。 可见，经肛门显微手术选择肛门入路，在内镜下可以准确发现病灶，之后利用超声刀切除，有效避免了操作的盲目性，继而减少了手术时间与术中失血量，加快术后恢复速度。

有研究发现，Miles 手术中可以导致盆底肌、括约肌与肛提肌损伤， 以及直肠肛管粘膜内壁的神经通路损伤，继而干扰肛管收缩，增加排便功能障碍的风险[10]。学者李赟文[11]对25 例直肠肿瘤患者应用了经肛门内镜显微手术，结果显示该组患者术后肛门括约肌宽度（1.8±0.2）mm、厚度（30.5±5.7）mm 较传统经肛切除术对照组（1.5±0.2）mm、（24.3±5.2）mm 更高， 术后并发症发生率12.0%较对照组32.0%更低。该文研究中，术后研究组肛门括约肌宽度（1.8±0.2）mm、厚度（30.4±5.2）mm 较对照组（1.5±0.2）mm、（24.5±5.0）mm 更高（P＜0.001），并发症发生率(6.38%)较对照组(21.28%)更低（P＜0.05）。 可见，经肛门显微手术可以有效避免肛门四周肌群的损伤，减少对肛管的干扰，具有创伤小，并发症少等优势，进一步保证了患者的预后效果与生活质量。

部分研究发现，TNF-α、IL-2、IL-6 等炎症因子对于直肠肿瘤的发生、进展具有重要的影响[12-14]。其中IL-6 具有调节与激活免疫细胞， 以及调节B 细胞、T 细胞活化与增殖分化的作用。 IL－2 水平降低则说明机体创伤导致了免疫抑制[15]。TNF-α 介导的机械痛觉过敏反应由内源性花生酸类物质、交感神经介质所致，机体损伤越重，TNF-α 指标越高[16]。 学者姚远等[17]对 68 例直肠肿瘤患者分别应用了经肛门显微手术治疗与Miles 手术治疗，结果显示经肛门显微手术组术后TNF-α（19.48±2.27）ng/L、IL-6 （159.31±13.40）pg/L 较 Miles 手术组（27.83±2.42）ng/L、196.23±13.12）pg/L 更低 （P＜0.01），IL-2（34.12±6.39）pg/L 较 Miles 手术组（25.82±5.02）pg/L更高（P＜0.01）。 该文研究中，术后研究组 TNF-α（19.5±2.4）ng/L、IL-6（159.3±13.0）pg/L 较对照组（27.6±2.0）ng/L、（192.5±12.8）pg/L 更低（P＜0.001），IL-2（34.5±6.2）pg/L较对照组（25.8±5.0）pg/L 更高（P＜0.001）。 结果说明，经肛门显微手术对于患者机体的创伤性更小， 所以炎症反应相对轻微，究其原因与该术式操作时间短，且未对肛提肌、括约肌与盆底肌功能作用造成明显干扰有关[18]。

综上所述， 经肛门显微手术在直肠肿瘤患者中具有显著的应用效果与安全性， 且抑制了血清炎症因子水平，适于临床推广。