股骨颈骨折内固定术后早期限量负重对患者功能恢复的回顾性研究

赵梁 ，郑明 ，蔡超 ，林建辉 ，宋卫 ，邱汉民 ，林石明

1.厦门大学附属福州第二医院创伤骨科，福建福州 350007；2.福建省龙岩市第一医院骨科，福建龙岩 364000；3.福建省漳州市中医院骨科，福建漳州 363000

随着社会的快速发展， 青壮年股骨颈骨折的发病率逐步上升。 闭合复位多枚加压空心螺纹钉内固定治疗应用在临床较为普遍， 临床建议患者在骨折愈合后进行负重训练[1]。 骨折端间的轴向微动，能使骨折修复明显增强。 对空心钉内固定术后的股骨颈骨折患者可以早期扶拐在保护患肢的情况下进行站立负重训练，负重力量不超过30 kg。 早期限量负重训练通过适量的间歇性轴向微运动可刺激骨重建，促进骨折愈合[2]。 为了更加细致地了解股骨颈骨折空心钉内固定术后的患者的康复过程， 指导临床股骨颈骨折内固定术后安全有效的康复训练， 该研究回顾性分析厦门大学附属福州第二医院2013 年1 月—2014 年12 月收治的138 例Garden Ⅲ-Ⅳ型股骨颈骨折患者术后不同下地负重时间对其骨折愈合和股骨头坏死发生率的影响， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取于厦门大学附属福州第二医院接受治疗的Garden Ⅲ-Ⅳ型股骨颈骨折患者138 例的临床资料。 纳入标准：参照《成人股骨颈骨折诊疗指南》[3]中的相关诊断标准；接受内固定治疗者；年龄16～60 岁；无手术禁忌证者；患者及其家属对该研究均知情同意等。排除标准：陈旧性骨折或病理性骨折者；并发严重骨质疏松、严重心肺系统、代谢疾病者；复合伤；无法配合或拒绝配合等。 根据术后负重时间分为早期负重组（23例）和晚期负重组（115 例）。 早期负重组男性 12 例，女性 11 例；年龄 19～59 岁，平均（38.45±3.26）岁；骨折分型按Garden 分型：Ⅲ型16 例，Ⅳ型7 例。晚期负重组男性 60 例，女性 55 例；年龄 16～60 岁，平均（39.32±4.02）岁；骨折分型按 Garden 分型：Ⅲ型 74 例，Ⅳ型 41 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。 该研究经该院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

入院后全部病例行牵引制动，48～72 h 后实施经皮空心钉内固定手术。 麻醉成功后取平卧位，通过手法复位达到Garden 复位标准Ⅰ级或Ⅱ级时即予Φ7.3 空心螺钉固定。 如果手法复位达不到预期复位效果，则用顶棒行经皮顶压、撬拨复位使骨折复位满意再行固定。 固定方式为：正位相，3 枚钉为上、中、下排列，最上1 枚钉的钉纹约位于股骨头的中上1/3，最下1 枚钉的钉帽不低于股骨小转子的下缘水平。 侧位相，3 枚钉的不在一个面即可。 所有患者术后第1 天开始进行股四头肌收缩、髋膝关节主被动活动等常规康复训练，早期负重组术后2～3 d 即鼓励扶拐下床活动， 经训练后患肢负重30 kg 左右，不超过50 kg。 晚期负重组术后3 个月开始下地扶双拐部分负重。 随访至术后6 个月。

1.3 观察指标

①比较两组患者临床指标。 ②比较两组患者术前及术后各个时间点（1、3、6 个月），髋关节 Harris 功能评分[4]，包括功能（47 分）、活动范围（5 分）、疼痛（44 分）、体征表现（4 分），总分值范围为 0～100 分，分值越高，代表关节功能恢复越好。 统计上述时间段患者视觉模拟量表（VAS）评分[5]，满分 10 分，分数越好，患者机体疼痛程度越严重。 ③统计两组患者发生股骨头坏死、髓内钉发生应力性微弯、肺部感染情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

与晚期负重组相比，早期负重组患者的住院时间、骨折愈合时间均缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标比较()

表1 两组患者临床指标比较()

组别 住院时间(d)骨折愈合时间(周) 住院费用(元)早期负重组(n=23)晚期负重组(n=115)t 值P 值5.26±1.22 6.96±1.02 7.055＜0.05 11.26±3.02 13.20±2.05 3.799＜0.05 36 245.25±3 691.25 35 624.51±3 854.62 0.710＞0.05

2.2 两组患者髋关节功能比较

和术前相比，两组术后1～6 个月髋关节功能评分，趋势呈现为逐渐升高， 且早期负重组患者术后1、3 个月高于晚期负重组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后6 个月差异无统计学意义（P＞0.05），见表 2。

表2 两组患者髋关节功能比较[(),分]

表2 两组患者髋关节功能比较[(),分]

注：与术前比，*P＜0.05

组别 术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月早期负重组(n=23)晚期负重组(n=115)t 值P 值41.26±3.54 40.56±5.02 0.637＞0.05（56.23±5.14）*（47.62±5.12）*7.358＜0.05（78.63±6.15）*（75.25±4.18）*3.247＜0.05（89.62±3.48）*（88.62±7.52）*0.623＞0.05

2.3 两组患者VAS 评分比较

和术前相比，两组术后1～6 个月VAS 评分，趋势呈现为逐渐降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间各时间点相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者VAS 评分比较[(),分]

表3 两组患者VAS 评分比较[(),分]

注：与术前比，*P＜0.05

组别 术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月早期负重组(n=23)晚期负重组(n=115)t 值P 值7.22±1.36 7.26±1.52 0.117＞0.05（2.56±1.02）*（3.05±1.21）*1.816＞0.05（1.89±0.22）*（2.01±0.36）*1.539＞0.05（1.63±0.35）*（1.72±0.52）*0.794＞0.05

2.4 两组患者并发症发生率比较

两组患者并发症总发生率差异无统计学意义 （P＞0.05），见表 4。

表4 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

股骨颈骨折的愈合与患者的年龄、骨折的类型、全身状况、移位的严重程度、内固定方法、手术时间、骨折的复位质量等有关[6]。 其中，复位质量对股骨颈骨折愈合起了决定性的作用， 通常骨折发生后尽快复位及内固定治疗后患者的股骨头内成纤维细胞可迅速增殖，有助于组织早期愈合[7]。 因此，临床多主张受伤后尽快手术，尽量闭合复位，做到精准的解剖复位，手术中采用顶压、 撬拨闭合复位技术可达到股骨颈骨折的解剖复位，同时也最大程度保护了股骨头的血运，这是保证股骨颈骨折患者术后愈合的重要因素， 也是术后早期限量负重的前提[8]。3 枚直径7.3 mm 的空心钉和复位后的股骨颈骨组织共同构成立体框架结构符合生物力学原理[9]。 该研究中早期限量负重组患者术后患侧肢体负重 30～50 kg （相当于 300～500 N）， 研究随访的结果显示，未导致内固定失效或骨折明显移位。

何祥忠等[10]研究发现，股骨颈骨折空心钉内固定术后患者，早期负重患者骨折愈合时间（87.9±7.2）d 高于晚期负重患者（85.3±5.3）d；进行早期负重患者髋关节活动评分6 个月（73.1±4.7）分高于晚期负重患者髋关节活动评分 6 个月（71.8±5.5）分。 该研究结果如下，早期负重组患者住院时间（5.26±1.22）d、骨折愈合时间为（11.26±3.02）周，短于晚期负重组患者的（6.96±1.02）d，（13.20±2.05）周（P＜0.05）；术后早期负重组髋关节功能评分 1 个月（56.23±5.14）分、3 个月（78.63±6.15）分，高于晚期负重组的（47.62±5.12）分，（75.25±4.18）分（P＜0.05），术后 6 个月差异无统计学意义（P＞0.05），提示股骨颈骨折空心钉内固定术后患者早期限量负重训练可在一定程度上促进患者骨折愈合， 提升患者早期关节功能，缩短患者住院时间，但远期疗效方面并未有明显差异。

股骨颈骨折空心钉内固定术后迟负重会导致以下问题： ①患肢长时间不负重导致髋部骨量严重丢失以及废用性骨质疏松， 不利于骨小梁的重新分布和重新塑形[11]。 ②早期骨折断端无轴向的应力刺激，不能对骨折断端产生适当的压力，故对骨折愈合，造成了影响[12]。③如果没有实行早期负重，髋关节关节滑液，不能很好地于关节软骨内弥漫，组织缺乏营养，关节软骨可发生持续变性[13]。 ④患者长期卧床导致肌肉萎缩，容易并发下肢深静脉血栓形成，严重时可危及生命，也会增加患者的经济负担[14]。股骨头血液循环障碍是股骨头坏死的根本原因， 股骨头缺血坏死是由损伤当时股骨头血运损害的程度决定的[15]，另外股骨头坏死的发生与否也与骨折原始移位类型、复位质量、手术时间等有关[16]。陈培清[17]研究发现，对股骨颈骨折空心钉内固定术后患者，进行早期负重及晚期负重对患者疼痛程度影响不大，但是对股骨头坏死等并发症有不同程度的影响。 该研究结果如下， 和术前相比， 两组术后1～6 个月VAS 评分，趋势呈现为逐渐降低，但组间各时间点相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；早期负重组发生1 例股骨头坏死（术后6 个月），分析其原因可能为损伤暴力大，属于GardenⅣ型，Pauwers 角大于 70°， 术前 CT 显示骨折端骨折粉碎，考虑血运破坏严重，血管重建速度不足[18]；而晚期负重组患者发生7 例股骨头坏死， 提示股骨颈骨折空心钉内固定术后患者早期限量负重训练可在一定程度上降低并发症的发生率。

综上所述， 股骨颈骨折空心钉内固定术后患者早期限量负重训练可在一定程度上促进患者骨折愈合，提升患者早期关节功能，缩短患者住院时间，是减少并发症发生的有效的康复训练方法。