运用PDCA循环理论优化公立医院经济事项审批的探讨

田园

中国医学科学院北京协和医院财务处，北京 100730

随着政府会计和新医改实践的逐步深入，公立医院管理精细化的要求日益提高。《关于加强公立医院运营管理的指导意见》国卫财务发[2020]27号第三章第七条指出加强内部控制建设[1]。《公立医院内部控制管理办法》国卫财务发[2020]31号中，明确指出各医院应当严格收支管理[2]。《关于开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知》国卫财务函[2020]262号指出围绕内部控制全流程体系开展工作[3]。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》指出加强公立医院建设，加快医院管理制度[4]。2021年2月19日中央全面深化改革委员会第十八次会议审议通过的《关于推动公立医院高质量发展的意见》中指出公立医院要以健全管理制度为目标[5]。结合国家最新出台的政策法规文件，加强公立医院内控建设，持续修订完善制度，确保重要经济活动管理制度健全，形成长效机制，需要有效的管理手段，而其中对经济事项审批关的把控显得尤其必要。

1 PDCA循环理论

PDCA循环又称戴明循环，是一种严谨的科学管理工具，也是一种持续改进的质量管理方法，由4个阶段组成，包括P(Plan)计划阶段、D(Do)实施阶段、C(Check)检查阶段、A(Action)行动阶段[6]。第1阶段（Plan）为分析问题、制定目标；第2阶段（Do）为编写执行方案；第3阶段（Check）为与计划目标进行比对，定期检查；第4阶段（Action）为优化措施，总结提升，为下一次循环做准备[7]。该文以北京某三级公立医院为样本医院，阐述了PDCA循环法在优化医院经济事项审批中的具体应用，为同类医院推广医院财务管理措施探索了有益的实践经验。

2 公立医院经济事项审批的现状

通过对医院经济事项审批业务流程研究，财务处牵头多部门会议，各部门明确了自己的责任，找出了传统的经济事项审批流程中存在的问题，主要体现在以下几方面。

2.1 审批手续繁琐

经济事项审批是容易产生流程僵化的环节。对于每月发生的大额资金的常规事项，如维保类，往往需要各级领导审批及院长办公会集体决策审批。且资料繁多，包括申请书、各式证明书和方案文本等。这与推进公立医院内部控制管理办法中建立高质高效和可持续发展的运营目标，提高资源配置和使用效益的运营理念相背离[8]。

2.2 经济事项审批与预算控制相脱节

《公立医院内部控制管理办法》国卫财务发[2020]31号中指出财务工作应关注是否按照批复的额度和开支范围执行预算，进度是否合理[9]。但是在审批过程中，往往缺乏相关数据支撑，影响了预算的合规性和精确性[10]。在经济事项审批时既要符合程序和政策，还要进行可行性分析，要从横向和纵向角度分析比较，具体判断是否可以支出[11]。将经济事项审批与预算控制相结合，是实现一体化建设目标的基础和关键，有利于医院长远健康的发展。

2.3 缺乏归口管理

根据《公立医院内部控制管理办法》国卫财务发[2020]31号，第三章风险评估管理，第二十条风险评估的收支管理情况以及第二十九条收支业务内部控制中，都明确指出医院收支活动应实行归口管理。医院财务支付审批程序中缺乏职能控制[12]。因此，应在医院经济事项审批中强化职能部门的控制权限，加强归口管理。

3 PDCA循环在优化公立医院经济事项审批中的应用

3.1 Plan计划阶段

在计划阶段中，提高思想认识，强化组织领导。由制度领导小组提出制定符合新形势下公立医院改革方向的医院经济事项审批流程的总目标，财务处协助对医院经济事项审批流程进行全面梳理。《关于加强公立医院运营管理的指导意见》国卫财务发[2020]27号指出要明确医院运营管理组织建设工作。制度领导小组组长由总会计师担任，牵头部门为财务处和院长办公室。制度工作小组由相关职能处室组成，包括审计处、纪检监察处、人力资源处、医工处、信息管理处、后勤保障处、教育处、科研处、运营与绩效办公室和基建动力处。参与部门为全院各科室，并在各科室设立制度项目专员。各部门以自己的目标制定该部门的审批流程，各部门制定后上报给制度领导小组，最终形成新的医院经济事项审批制度[13]。计划阶段需要全院全员知晓参与。

3.2 Do实施阶段

《医院经济事项审批制度》是以《公立医院内部控制管理办法》国卫财务发[2020]31号为参照修订的制度，它是《公立医院内部控制管理办法》的具体细则的延伸。在实施阶段中，按照步骤一中的计划内容，列明工作方案，细化任务分工，落实审批责任，并由制度领导小组签字确认[14]。按照确认后的方案逐条开展工作，并留有修订记录和评价结果，如卡片台账、整理清单等，保证修订质量[15]。制度领导小组邀请院内外专家，在全院范围内开展医院经济事项审批制度专题培训。编写《医院经济事项审批要点》，以通用模板形式明确修编要点，并在院内网及OA进行宣传公示，提升各科室修订的质量和效率[16]。

3.3 Check检查阶段

该阶段是PDCA的监督检查阶段。通过每季度制度领导小组制度质量抽检工作，审计处和纪检监察处等部门建立联动机制，开展制度稽核工作，扩大检查维度及深度。检查全院制度政策是否完善，检查原有业务流程制度是否得到有效执行。定期对医院经济事项审批的薄弱环节进行检查分析，可以提醒各科室哪些收支项目可能需要关注，哪些特殊情况需要进行调整，其检查分析结果是否符合制定的预期目标[17]。广泛征求各职能处室意见，每年对审批权限进行调整。一般分为基建动力处主责的工程招投标限额、工程立项审批、设备服务立项审批、预付款支付审批、进度款、结算款审批；器材处主要负责的设备及服务采购招标限额；后勤保障处主要负责的服务类招投标限额；科研处主要负责的科研经费审批权限；教育处主责的教育经费审批权限；运营运维及外包劳务费审批权限；日常办公费用审批；药品、试剂、耗材、设备款审批；以及特殊审批业务审批，包括业务招待费、境外差旅费、餐费等。每年的审批权限调整后，涉及的相关处室还需修订完善相应管理制度。集体研究持续完善经济事项审批的有效措施，进一步防范、管控运营风险[18]。

3.4 Action行动阶段

该阶段是PDCA循环的行动阶段。根据总结存在的问题，及时修订符合新形势下的医院经济事项审批流程，保障医院财务管理目标得以贯彻。优化经济事项审批的相应措施如下。

3.4.1 简化审批手续，有效提高审批效率 为提高工作效率，简化审批手续，医院设立了简化流程支付项目，对一些固定的、经常性、超出行政职能处室负责人审批权限的业务支出，职能处室负责人可以根据已签署过的授权书进行审批，主管院领导不需再重复审批。授权书应在财务处备案[19]。职能处室负责人要定期向主管院领导汇报审批事项。财务处需每半年汇报一次完成情况。简化支付包括服务类、维保类、能源类、饮食类。简化支付服务类主要包括保洁、导梯、导医、生活医用垃圾清运、托运、租车、绿植租摆养护、话务服务等。简化支付维保类，主要包括东西院区综合物业服务、空调机组、电梯、柴油发电机、正负压设备、洗衣设备、气动物流系统维保等。简化支付能源类，主要包括全院水、电、气、供暖、司机班购油等。简化支付饮食类，主要包括饮食中心伙食支出。每半年对纳入简化流程的支付项目进行评估。简化流程预算整体执行可控的项目，才可继续按此执行。若遇到预算有调整，需重新招标、需重新签订合同的项目，暂不按简化流程，待相关事宜确定后再做调整。

3.4.2 将财务报销审批程序与预算管理相结合，推进项目预算一体化平台建设 根据《中央财政预算执行动态监控管理办法》财库[2020]3号文件，财政部加强了对资金动态监控工作，对传统财务工作提出了更高的要求[20]。医院应以问题为导向，以预算管理为基础，强化经济责任落实，推进项目预算一体化平台建设[21]。将现有HRP系统、财务管理系统、合同管理系统、OA办公信息系统，整合互联，持续升级改造。在项目预算一体化平台建设中预算项目要设置合理，预算编制过程严谨，并严格管控预算调整情况。决算与预算口径保持一致，并建立较为完善的评价机制。增加到款余额控制校验及冻结、扣减相关业务。实现预算数据共享，强化数据应用。将预算执行分析结果应用于业务管理、资源规划、资金统筹和风险管控等方面，提升预算绩效管理水平[22]。为财务人员在财务分析、辅助决策等方面提供强有效的数据支持，推动医院内控信息化建设[23]。

3.4.3 加强归口管理，强化职能控制 在医院原有的审批程序中增加了归口管理部门这一新的层级。在医院原有的支出报销审批制度中，增加了立项审批、招标审批两个部分。基建动力处工程类项目的立项审批见图1。

图1 基建动力处工程类项目的立项审批流程

器材处、后勤保障处、信息管理处的设备、服务类项目的立项审批见图2。

图2 器材处等项目的立项审批流程

增加了归口管理部门审批权限后，医院在三重一大、预决算管理、财务管理、资产管理、采购管理、科研经费管理、教学经费管理、合同管理、基本建设和修缮项目管理、信息系统项目管理等方面均实现了归口管理，业务科室提出支出申请都需要归口管理部门审批[24-25]。医院内控领导小组应每年组织归口管理部门梳理相关业务流程和风险控制点，持续改进医院内控缺陷。

3.4.4 修订后的经济事项审批制度 修订后的经济事项审批制度共6章，分为总则、审批层级和人员、立项审批、采购审批、支出报销审批和附则。总则包括经济事项审批原则和医院支出遵循原则。第2章审批层级分为5个层级，即经办部门或项目组、归口管理部门、主管院领导、总会计师、集体决策。第3章立项审批包括基建动力处工程类项目的立项审批、基建动力处设备、服务类项目的立项审批、器材处、后勤保障处、信息管理处的设备、服务类项目的立项审批。第4章采购审批包括基建动力处、后勤保障处、和器材处设备及服务采购（包含信息类）招标应遵循的相关法律法规，工程招投标限额、设备材料招投标限额、勘察设计监理招投标限额、造价咨询招投标限额、设备及服务采购招标限额和服务类采购项目招投标限额等。第5章支出报销审批包括审批原则、审批程序、审批权限及报销内容及流程。审批权限包括医院事业经费的审批权限、医院科研、教育、财政专项经费的审批权限、医院所属独立法人单位的审批权限和特殊业务的审批权限。报销内容及流程包括人员支出的报销、专用材料、低值易耗品、固定资产购置等支出的报销、工程款的报销、后勤保障服务支出的报销、维修费的报销、财政补助专项支出的报销及其他开支[26]。

4 结语

综上所述，新形势下优化公立医院经济事项审批是一个动态发展的系统工程，将医院、学科、科（处）室、看作形状不一的齿轮，通过内部控制核心制度的驱动、发力，使齿轮间环环相扣，一级级带动，按照PDCA循环运作，实现医院全员参与、持续性改进，管理水平阶梯式提升。北京某三级公立医院根据十八大以后党中央对各项经费开支的政策要求，兼顾医院自身的可持续发展，从坚持问题导向，加强分析应用，将医院财务管理与PDCA闭环管理相结合，通过修订《经济事项审批制度》，寻求有利于提高医院财务管理水平、改善内部控制管理的制度和措施。医院只有不断探索经济事项审批的优化手段，创新医院信息一体化工作模式，才能促进医院管理工作效率的提高，最大限度实现对医院经济事项的科学管控，为医院职能部门进行科学的管理战略调整提供参考依据。