对比原发性肺腺样囊性癌与黏液表皮样癌CT表现

邓靓娜，张国晋，刘显旺，张 斌，景梦园，林晓强，韩 涛，周俊林*

(1.兰州大学第二医院放射科，甘肃 兰州 730030；2.兰州大学第二临床医学院，甘肃 兰州 730030；3.甘肃省医学影像重点实验室，甘肃 兰州 730030；4.四川省人民医院放射科，四川 成都 610072)

原发性肺涎腺肿瘤起源于气管-支气管树黏膜下腺体导管上皮,在肺原发恶性肿瘤中占比不足1%[1-3]。原发性肺涎腺肿瘤包括腺样囊性癌(adenoid cystic carcinoma，ACC)、黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma，MEC)、上皮肌上皮癌和多形性腺瘤[4]。ACC和MEC是原发性肺涎腺肿瘤最常见的组织学类型[3]。研究[5]表明，ACC与MEC的生物学行为不同，ACC侵袭性较强，且确诊时多已处于中晚期而错失最佳治疗时期，预后差。CT是评估气道病变的非侵入性检查手段。本研究回顾性分析ACC和MEC的CT表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年12月—2020年10月于兰州大学第二医院经手术病理证实的22例ACC(ACC组)和18例MEC(MEC组)。ACC组男12例，女10例，年龄34～67岁，平均(51.5±6.7)岁；MEC组男12例，女6例，年龄13～66岁，平均(36.8±16.8)岁。纳入标准：①病理组织学类型为ACC或MEC；②接受胸部CT检查，且检查前未接受任何抗肿瘤治疗；③纵隔窗CT图像显示肿瘤良好；④CT检查与手术间隔时间<2周。排除标准：①临床及影像学资料不全；②碘对比剂过敏史及禁忌证；③图像质量欠佳。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance 256层iCT机行胸部扫描，扫描范围自胸廓入口至肋膈角水平，管电压120 kV，管电流150 mA，螺距1.5，转速0.5 s/r，准直器宽度128×0.625 mm，层厚5 mm。平扫后经肘正中静脉以流率3.5 ml/s注射对比剂碘海醇(300 mgI/mL)1.3～1.5 ml/kg体质量，于注射后30 s及60 s采集动脉期及静脉期增强图像，并进行图像重建，重建层厚和层间距均为1.25 mm。

由具有5年及10年胸部影像学诊断经验的2名主治医生采用双盲法阅片，意见不一致时经讨论达成共识。观察肿瘤CT表现，包括：①位置，分为中央型或周围型；②病灶类型[6-7]，分为腔内肿块型、腔内外肿块型、管壁浸润型及周围结节型；③肿瘤均质性，有无囊变、坏死及钙化；④淋巴结肿大，指肺门或纵隔淋巴结短轴直径>1 cm；⑤气道阻塞征象，指阻塞性肺炎、肺不张或支气管扩张；⑥增强扫描动、静脉期CT值；⑦强化程度，强化幅度(增强扫描CT峰值-平扫CT值)<20 HU为轻度强化，20～40 HU为中度强化，>40 HU为明显强化；⑧有无胸腔积液；⑨邻近组织是否受侵；⑩有无远处转移；中央型病灶纵向浸润范围，以冠状位或矢状位CT图像中肿块沿气管壁纵行延伸范围>3 cm为阳性；中央型病变环周范围，以轴位CT图像中肿瘤浸润范围>气管壁周长1/2为阳性。记录临床症状、有无吸烟史及肿瘤标志物检测等临床资料。

1.3 统计学分析 采用SPSS 26.0统计分析软件。以±s表示计量资料，行独立样本t检验。采用χ2检验或Fisher确切概率法比较计数资料。绘制增强扫描动脉期及静脉期肿瘤CT值鉴别MEC与ACC的受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，评估其诊断效能，计算曲线下面积(area under the curve,AUC)，并以DeLong检验分析AUC差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

MEC组与ACC组患者年龄、神经元特异性烯醇化酶及癌胚抗原差异均有统计学意义(P均<0.05)，其余临床资料差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 MEC组与ACC组临床资料比较[例(%)]

ACC组与MEC组病灶类型(病灶均单发)、增强扫描动脉期及静脉期CT值和病灶强化程度差异均有统计学意义(P均<0.05)，其余征象差异均无统计学意义(P均>0.05)。ACC组与MEC组间中央型病变发生部位、纵向浸润范围及病变环周范围差异均有统计学意义(P均<0.05)，见图1、2及表2、3。

表2 MEC组与ACC组间CT征象比较[个(%)]

图1 患者女，42岁，气管上段ACC A.冠状位CT平扫肺窗图像示气管上段不规则肿块凸向气管腔内；B.轴位CT平扫纵隔窗图像示肿瘤呈腔内外肿块型，气管壁不规则环形增厚，管腔狭窄，环周浸润范围>管腔周长1/2，局部食管受侵；C.冠状位增强CT动脉期纵隔窗图像示肿瘤纵向浸润范围>3 cm，呈轻度强化；D.电子支气管镜图示气管上段菜花样新生物，阻塞气管腔，表面光滑，血供丰富；E.病理图(HE，×200) (箭示病灶)

ROC曲线显示，动脉期和静脉期CT值鉴别ACC与MEC的AUC分别为0.78及0.75；以66.50 HU为动脉期CT值的阈值，其诊断敏感度和特异度分别为66.67%和81.82%；以81.50 HU为静脉期CT值阈值，其诊断敏感度和特异度分别为61.11%和90.91%，见图3。DeLong检验结果显示，动脉期与静脉期CT值的AUC差异无统计学意义(Z=0.80,P=0.42)。

图3 增强CT动脉期及静脉期CT值鉴别MEC与ACC的ROC曲线

3 讨论

ACC是发病率仅次于鳞状细胞癌的气管源性恶性肿瘤，但其发病年龄偏低，为40～50岁[8]。MEC仅占所有胸部恶性肿瘤的0.1%～0.2%[9]，发病年龄多在30岁以下[10]。本研究MEC组患者年龄低于ACC组，与文献[8-10]报道相符。ACC和MEC临床症状与肿瘤位置和气道阻塞情况相关，周围型肿瘤常无明显症状，而中央型主要以咳嗽、咳痰和气促为主。原发性肺涎腺肿瘤起源于气管及支气管的黏膜下腺，ACC好发于气管和主支气管[11]，而MEC好发于叶支气管和段支气管[12-13]。本研究中ACC和MEC均以中央型为主，与文献[9]报道一致。ACC及MEC的好发部位和生长方式有所不同，既往研究[14]认为MEC更易引起阻塞性病变；但本研究阻塞性病变组间差异无统计学意义，可能与样本量小有关。

ACC多有沿黏膜下延伸及气管外侵犯趋势，而MEC常局限于支气管腔内生长[11]。ACC主要CT表现为管壁结节状或均匀增厚，软组织肿块凸向气管腔内或包绕气管，纵向浸润范围>3 cm，环周浸润范围>管腔周长1/2[15]；MEC多表现为结节状软组织肿块向腔内隆起，纵向浸润范围<3 cm，环周浸润范围<管腔周长1/2[16]。周围型ACC及MEC常表现为孤立性肺结节或肿块[5]。本研究所见与ZHU等[2]基本一致。

图2 患者女，42岁，右肺中间段支气管MEC A、B.平扫CT轴位肺窗(A)及冠状位肺窗(B)图像示右肺中间段支气管不规则肿块，向腔内外生长，致管腔狭窄；C.平扫CT轴位纵隔窗图像示肿瘤呈腔内外肿块型，环周浸润范围>管腔周长1/2，密度不均，内见点状钙化；D.增强CT轴位动脉期纵隔窗图像示肿瘤明显强化；E.电子支气管镜图示右肺中间段支气管开口处菜花样新生物阻塞管腔，表面凹凸不平，血供丰富；F.病理图(HE，×400) (箭示病灶)

表3 组间中央型病变CT表现比较[个(%)]

CT平扫中，ACC及MEC密度均接近或低于肌肉。相比ACC，MEC更易发生坏死、囊变，随病情发展可形成空洞[17]，病灶内钙化发生率较高，可能为黏液吸收不足所致[16]。本研究ACC组和MEC组均仅1例发生钙化，囊变/坏死发生率分别为22.73%和22.22%；增强扫描后ACC多呈轻度强化，而MEC表现为不同程度强化，且ACC组增强动脉期和静脉期CT值均低于MEC组；可能原因在于ACC是由导管上皮及肌上皮细胞构成的腺体，呈小管状或筛状结构，间质内血管成分较少[18]，而MEC肿瘤内部黏液分泌区与非黏液分泌区血管成分比例不同、分布不均，故其强化方式多样[19]。本研究中ACC与MEC增强CT动、静脉期CT值鉴别诊断的AUC差异无统计学意义，提示二者诊断效能相当。

综上所述，ACC与MEC的CT征象存在一定差异，结合临床有助于鉴别诊断。但本研究为回顾性分析，且样本量少，所获结果有待进一步验证。