三维能量多普勒超声产前诊断胎盘植入性疾病

刘中华，吴秀明，黄阿评，郭 旭，吕国荣

(1.福建医科大学附属泉州第一医院超声科，福建 泉州 362000；2.福建省泉州医学高等专科学校母婴健康服务应用技术协同创新中心，福建 泉州 362000)

胎盘植入性疾病(placenta accrete spectrum，PAS)是产科严重并发症之一，可增加产妇及新生儿其他并发症发生风险[1-2]。剖宫产史及前置胎盘是发生PAS的最危险因素，近年剖宫产率增加，使PAS发生率进一步增高[2]；准确产前诊断及多学科管理有助于改善孕产妇预后[3-4]。作为PAS首选影像学检查方法，产前超声具有重要作用[2]，但目前少见采用三维能量多普勒超声(three-dimensional power Doppler ultrasound，3D-PDUS)定量评价PAS的报道[5]。本研究评价3D-PDUS定量指标对于产前诊断PAS的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年1月—2019年12月116例于福建医科大学附属泉州第一医院经产前超声诊断为前置胎盘的孕妇，年龄24～42岁，平均(31.8±4.0)岁；孕周29～33周，平均(31.1±1.1)周；胎盘均附着于子宫前壁。纳入标准：①孕周>28周；②单胎妊娠；③于本院接受规律产检和分娩，临床及病理资料完整。排除标准：①多胎妊娠；②胎儿畸形；③合并胎盘肿瘤等胎盘疾病。检查前孕妇或家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，RAB4-8凸阵探头，频率4～8 MHz，配备虚拟器官计算机辅助分析(virtual organ computer-aided analysis，VOCAL)软件。由1名具有10年以上工作经验的超声科医师采用二维超声、设置相同参数常规扫查孕妇胎盘及周边结构，参照2016年欧洲胎盘异常植入工作组标准[6]诊断PAS；之后以胎盘长轴切面为基准平面，角度85°行三维成像，以VOCAL软件球体模式自动描绘三维容积，获取胎盘附着处及周边结构容积，即感兴趣容积(volume of interest，VOI)，球体直径为7 cm；自动计算血管化指数(vascular index，VI)、流量指数(flow index，FI)及血管流量指数(vascular flow index，VFI)。对以上参数均测量3次，取平均值作为结果。

1.3 基本资料 记录孕妇体质量指数(body mass index，BMI)及孕产史。

1.4 产后诊断 根据产后临床及病理诊断将入组病例分为PAS组(n=32)及无PAS组(n=84)；根据病理所见胎盘绒毛侵犯子宫肌层深度将PAS组再分为粘连性胎盘(placenta accrete，PA)亚组(n=12)及异常侵袭性胎盘(abnormally invasive placenta，AIP)亚组(n=20)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以频数和百分率表示计数资料，采用Fisher精确概率法比较组间临床资料差异；以±s表示符合正态分布的计量资料，采用独立样本t检验比较组间基本资料及超声参数等差异。绘制受试者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲线，并计算曲线下面积(area under the curve，AUC)评价VI、FI及VFI诊断PAS的效能。采用CochranQ检验比较二维超声与3D-PDUS各参数诊断PAS效能差异，两两比较采用Dunn's检验(经Bonferroni法校正)。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 PAS组与无PAS组年龄、BMI及孕产史差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 PAS组与无PAS组孕妇基本资料比较

2.2 3D-PDUS 3D-PDUS见无PAS组胎盘及周边结构血流信号稀少，血管走行规则，VI、FI及VFI测值较低(图1)；PAS组可见丰富杂乱的血流信号，VI、FI及VFI测值较高(图2)。PAS组3D-PDUS参数均显著高于无PAS组(P均<0.05)；其中AIP亚组的VI及VFI均显著高于PA亚组(P均<0.05)，而亚组间FI差异无明显统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 组间及亚组间孕妇3D-PDUS参数比较(±s)

表2 组间及亚组间孕妇3D-PDUS参数比较(±s)

组别VI(%)FIVFIPAS组(n=32)34.08±5.2150.64±7.0917.34±4.23 PA亚组(n=12)29.01±5.6849.85±6.8814.59±4.13 AIP亚组(n=20)34.72±5.6950.45±7.1517.61±4.53t值*2.9430.2502.055 P值*0.0060.8040.049无PAS组(n=84)21.06±1.7642.82±3.789.08±1.35 t值#11.9604.2529.651 P值#<0.001<0.001<0.001注:*:亚组间比较;#:组间比较

图1 孕妇28岁，孕31周(无PAS组) A.3D-PDUS显示胎盘及周边血流稀少，血管走行规则；B.血流定量指标测值较低，VI、FI及VFI分别为8.13%、44.30及3.60

图2 孕妇33岁，孕31周(AIP亚组) A.3D-PDUS显示胎盘及周边血流丰富，分布杂乱；B.血流定量指标测值较高，VI、FI及VFI分别为34.70%、55.61及19.30

2.3 3D-PDUS诊断PAS效能 VI、FI及VFI诊断PAS效能均良好，VI截断值为28.18%时，AUC为0.968[95%CI(0.938，0.998)]，敏感度为90.63%，特异度为96.43%；FI截断值取50.75时，AUC为0.736[95%CI(0.620，0.852)]，敏感度为68.75%，特异度为85.71%；VFI截断值为10.90时，AUC为0.962[95%CI(0.930，0.993)]，敏感度为93.75%，特异度为90.48%，见图3。

图3 3D-PDUS参数诊断PAS的ROC曲线图

2.4 3D-PDUS与二维超声 116例中，二维超声共诊断39例PAS，其中25例为真阳性；以VI=28.18%为截断值共诊断32例PAS，其中29例为真阳性；以FI=50.75为截断值共诊断34例PAS，其中22例为真阳性；以VFI=10.90为截断值共诊断38例PAS，其中30例为真阳性。VI的特异度及准确率、VFI的准确率均明显高于二维超声(P均<0.05)；VI的敏感度、特异度及准确率、VFI的敏感度及准确率均明显高于FI(P均<0.05)；FI的诊断效能与二维超声差异无明显统计学意义(P>0.05)；VI与VFI诊断效能差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3D-PDUS与二维超声产前诊断PAS效能比较(%)

3 讨论

PAS为子宫内膜和肌层完整性破坏、瘢痕区正常蜕膜化失败所致，是胎盘组织异常侵袭子宫肌层引起的血管增生、重构等病理生理改变[7]。根据胎盘组织侵犯肌层深度，PAS可分为PA、植入性胎盘(placenta increta，PI)及穿透性胎盘(placenta percreta，PP)，后二者合称为AIP。不同侵袭深度PAS患者预后不同，PP所致并发症的综合发病率明显高于PA[8]。胎盘内及周边血管异常增加是影响PAS预后的重要危险因素[9]，产前明确诊断有助于规范管理进而改善预后。近年采用预防性腹主动脉球囊阻塞有效减少了PAS患者术中出血量及子宫切除率，有助于改善妊娠结局[10]。

超声是产前诊断PAS的首选影像学方法。PAS超声征象具有重要价值，但不同征象之间诊断效能存在明显差异。包亚君等[11]认为胎盘后方丰富血流具有较高的诊断特异度，但其敏感度较低，且易受主观判断影响，难以进行量化评估。

本研究采用3D-PDUS血流参数定量评价胎盘及周边血流，其检测低能量血流信号不受血流方向的限制，可显示PAS胎盘内血流情况[12]，能较常规彩色多普勒超声更清晰地显示PAS病灶范围及其内血流分布[13]，且可通过VI、FI及VFI进行定量分析。VI是VOI内彩色体素数量与体素总数量比，可提示血管数量；FI是VOI内所有血流信号的平均彩色值，反映成像时血流信号的平均强度，但不代表血流灌注量；VFI是VOI内加权彩色值(VFI=VI×FI/100)，反映体素内的血流灌注量。本研究PAS组胎盘和周边组织VI、FI及VFI均明显高于无PAS组，PAS胎盘及周边结构血管及局部血流灌注量增加，符合PAS子宫肌层血管增生的病理过程，与既往研究[5]结果相符，提示VI、VFI诊断效能较高；VI及VFI诊断PAS的敏感度、特异度及准确率多优于二维超声，这是由于二维超声定性征象的评估易受操作者经验水平影响，而VI及VFI为自动测量获取的定量指标，能更加客观地反映PAS血管增生及血流量增加情况。AIP血管增生程度高于PA，但常规超声的解决依赖于检查者主观经验，对此进行判断存在一定困难。本研究PAS组中AIP亚组的VI及VFI明显高于PA亚组，结合其他超声征象有助于鉴别诊断PA与AIP。

综上所述，3D-PDUS血流定量指标诊断PAS具有较高效能，有助于产前诊断PAS及判断子宫肌层受侵袭程度。本研究的主要不足之处：纳入病例胎盘均附着于子宫前壁，而附着于不同部位的胎盘血流不同，对于其他部位PAS是否有相同表现尚需进一步观察。