输卵管介入栓塞术中患者接受X 线辐射剂量的研究

洪 鑫， 丁文彬， 丁家怡， 桑军阳， 张 勤， 印洪刚， 谭小芳， 谭维维，钟恩德

输卵管介入栓塞术近年来广泛应用于体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embro transfer，IVF-ET）前处理输卵管积水，取得了良好的效果，具有简便、安全、经济、无手术及麻醉风险、不损害卵巢功能，能降低宫外孕发生率等优势［1］，但是，介入治疗时必须通过必要的X 射线透视，为诊断提供依据，为治疗提供导向、定位［2］，术中患者接受X 线辐射无法避免。 本研究拟测量输卵管介入栓塞术中患者主要敏感器官所接受的X 射线辐射剂量，并评估术中X 线辐射对IVF-ET 效率的影响。 以期能为医疗照射调查提供参考，为输卵管介入栓塞术提供更严谨的理论依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2017 年1 月至2018 年12 月子宫输卵管造影（SHG）诊断为双侧输卵管积水，行双侧输卵管栓塞术的患者50 例，作为研究组，SHG 诊断为双侧输卵管近端阻塞的患者50 例，作为对照组。 入选条件：①除输卵管因素外，无其他因素引起的不孕。 如男性因素等；②月经周期规则；③无子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、垂体下丘脑病变等妇科内分泌疾病；④无子宫肌瘤、卵巢手术史；⑤基础内分泌值正常。

1.2 方法

1.2.1 介入栓塞方法 在排卵前行介入输卵管栓塞术，取截石位，仰卧在DSA 机检查床上（机器型号：西门子Artiszee floor），常规消毒铺巾，探腔，透视下将7 F 的输卵管导管通过宫颈宫腔， 插至有输卵管积水侧的宫角。 在0.018 英寸导丝的导引下将3 F 微导管轻柔的插至输卵管的间质部和峡部，缓慢退出导丝，按照微导管进入的长度和输卵管的粗细选择合适规格的弹簧圈， 弹簧圈由导丝推动，通过3 F 导管释放， 尽量使弹簧圈的近端位于输卵管的间质部近子宫角。 用同样的方法对双侧输卵管积水的患者的对侧输卵管进行栓塞，最后行子宫输卵管造影，验证其栓塞效果，为尽可能减少辐射剂量，术中均为手推透视造影，使用低剂量模式，注意缩小光圈至手术需要照射面积，减少透视时间。 术中应用DSA 患者防护设备对甲状腺和乳腺进行常规的防护。 术后1 个月复查HSG 再次验证栓塞效果，术后2 个月进入IVF-ET 流程。

1.2.2 热释光剂量计放置 研究组患者术前在7 个点放置热释光剂量计（thermoluminescent dosimeter，TLD），分别为眉心（模拟测量眼球晶体接受剂量）、颈前正中（置于防护铅围脖下，模拟测量甲状腺接受剂量）、胸骨柄（置于防护铅屏下，模拟乳腺接受剂量）、背部左右12 肋缘中点（模拟两侧肾上腺接受剂量）、阴道后穹隆（模拟卵巢接受剂量）、骶尾部皮肤和盆腔的腹侧相对应皮肤（模拟直接曝光区）术后即时取出送南通市疾病预防控制中心卫生监测科读数。

1.2.3 辐射剂量测量方法 使用北京海阳博创科技股份有限公司生产的高灵敏度的LiF（Mg，Cu，P）热释光剂量计片剂， 经过筛片后进行退火处理，（240±2）℃温度下退火10 min 消除之前累积的辐射剂量，放入冷却窗进行冷却处理，之后将2 片剂量元件封装在小塑料管中备用，检测设备为RGD-3D 热释光剂量仪， 退火炉为V 型热释光精密退火炉，同时记录DSA 机显示的每次输卵管介入栓塞术的X线透视时间。

1.2.4 IVF-ET 方案 采用常规促性腺激素释放激素激动剂长方案控制性超排卵，取卵后按常规方法进行体外受精及观察， 体外培养的第3d 进行胚胎移植，移植后的2 周行β-HCG 检测，第4 周做B 超检查，发现孕囊及胎心搏动诊断为临床妊娠。

1.2.5 观测指标 分别比较两组不孕年限、 年龄、基础雌二醇（E2）、基础促卵泡生成素（FSH）值、窦卵泡数、获卵数、受精率、优胚率、临床妊娠率等。

1.3 统计方法

采用SPSS 21.0 对数据进行统计分析。 符合正态分布的计量资料均采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验。 不符合正态分布的计量资料均采用中位数（四分位数）表示。 分类计数资料均采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。 检验水准均为P＜0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本资料比较

两组患者基本资料比较结果见表1。 两组患者年龄、不孕年限、基础FSH 值、基础E2 值、窦卵泡数经独立样本t 检验结果显示， 差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组患者基本资料具有可比性。

表1 两组患者基本资料比较 ±s

表1 两组患者基本资料比较 ±s

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2.2 介入栓塞术透视时间和各点测量辐射剂量

介入栓塞术中测量透视时间（6.37±3.88） min，辐射剂量：眉心（0.20±0.07） mGy、颈前正中（防护后）0.025（0.00，0.07） mGy、胸骨柄（防护后）0.035（0.00，0.06） mGy、背部左右12 肋缘中点（0.55±0.28） mGy、阴道后穹隆（1.28±0.75） mGy、骶尾部皮肤（11.13±8.01） mGy、盆腔的腹侧相对应皮肤（0.75±0.29） mGy。

2.3 IVF-ET 指标比较

两组患者IVF-ET 指标比较结果见表2。 两组患者获卵数、受精率、优胚率经独立样本t 检验结果显示，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者IVF-ET 指标比较 ±s

表2 两组患者IVF-ET 指标比较 ±s

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2.4 妊娠结局指标比较

两组临床妊娠率比较，研究组为18/50（36%），对照组为17/50（34 %），两组差异无统计学意义（χ2=0.044，P=0.834），与未接受X 线辐射的对照组比较，说明介入栓塞术中接受辐射对临床妊娠率无明显影响。

3 讨论

输卵管积水患者自然受孕概率极低，治疗首选IVF-ET。 但由于输卵管积水的不良影响，其IVF-ET妊娠结局却并不理想。 大量资料统计得出输卵管积水会显著降低IVF-ET 的胚胎着床率、临床妊娠率，增加异位妊娠率和早期流产率等不良妊娠结局的发生率［3］，所以在IVF 前，对积水进行预处理有重要意义。 近年来，输卵管介入栓塞术在临床得到了广泛应用，其原理是通过介入手术的方法将微弹簧圈栓塞于输卵管的间质部及峡部，机械性阻断积水与宫腔的通道，不仅可防止积水反流至宫腔对胚胎产生不利影响，改善IVF-ET 妊娠结局，还可以防止异位妊娠的发生。 与传统方法相比较，介入栓塞术利用人体原有的腔隙完成手术，无需麻醉，不会损伤输卵管系膜内的血管网，对卵巢功能无影响，简便，安全，经济，门诊即可完成［4］。

在介入治疗中，不可避免有X 线辐射，而此类患者的特殊性在于术后患者进入IVF-ET 流程，期望能够妊娠，术中卵巢处于X 射线照射野中，卵巢具有生殖功能及内分泌功能，属于第一类敏感性器官［5］，有文献报道，输卵管介入治疗过程中患者平均接受的辐射剂量为0.012 msv，低于国家规定的安全值，属于人体允许接受的射线范围［6］。 国外也有报道，输卵管介入治疗患者受到的X 线辐射极少引起肿瘤或遗传等远期危害［7］。 但这些研究主要针对输卵管阻塞的介入再通治疗，技术更为复杂的介入栓塞治疗目前尚无X 线辐射剂量研究，介入栓塞术中敏感器官（尤其是卵巢）受到X 射线辐射的精确剂量范围并不明确， 不同辐射剂量对后续IVF-ET 效率的影响也缺乏定量分析，所以，进行介入输卵管栓塞术中患者接受X 线辐射剂量的研究很有必要，成为关系患者自身和后代健康的重要问题。

本研究以最靠近卵巢的阴道后穹隆位置测得的辐射值作为卵巢所接受辐射的近似值，测得的辐射剂量为（1.28±0.75） mGy，CIRP60 指出，卵巢的急性吸收剂量达2.5～6 Gy 时或多年迁延的剂量率超过0.2 Gy/a 时会导致终生不育［8］，本研究测得的辐射剂量远低于此标准，也明显低于国家质量监督检验检疫总局GB18871-2002 电离辐射防护与辐射源安全基本标准所规定的限值水平［9］，所以，介入栓塞术中卵巢所接受的辐射剂量相对安全。 另外，本组病例术中有意识地进行手推透视造影， 使用低剂量模式，注意缩小光圈至手术需要照射面积， 减少透视时间，对减少辐射剂量是有益的。本研究显示骶尾部皮肤的辐射剂量最高，为骶尾部皮肤（11.13±8.01） mGy，这是因为输卵管介入栓塞术的透视范围为盆腔，而平板DSA 的球管为床下型， 骶尾部皮肤为直接照射野，向头侧逐渐远离球管，至眉心辐射剂量最低，为（0.20±0.07） mGy。 由于介入栓塞术中对甲状腺和乳腺进行常规的防护，颈前正中和胸骨柄测得的剂量分别为0.025（0.00，0.07） mGy、0.035（0.00，0.06） mGy，接近于自然本底的辐射，说明适当的防护效果还是很明显的，但由于盆腔为直接透视区，对卵巢的防护困难，只能依靠尽可能减少透视时间，如能研发介入输卵管栓塞术专用防护设备，可能能够进一步减少辐射剂量。

介入栓塞组的IVF-ET 的各项指标和临床妊娠率与对照组比较均无统计学差异，而对照组未进行介入输卵管栓塞，无X 线辐射剂量影响，说明介入栓塞术中患者所接受的X 线辐射剂量对IVF-ET 过程和临床妊娠率影响甚小， 介入栓塞术是安全可靠的， 而X 线辐射对患者及其后代长期效应和影响，尚需要长时间的随访进一步的证实。 当然，最好的方法是使用非X 线引导手术，目前，实时三维子宫输卵管超声造影已在临床成功应用［10］，磁共振引导的SHG，也能达到与X 线引导的SHG 相同的效果［11］。 如能应用超声或核磁共振作为介入栓塞术中的引导， 则可完全避免X 线辐射的影响，当然，必须研制专用的手术器械，这可能是未来研究的方向。

综上所述， 介入输卵管栓塞术中患者所接受X 线辐射剂量在安全范围内，是一种安全的方法，适当的防护和熟练的操作可有效减少辐射剂量，但本研究病例数量较少， 如何建立介入输卵管栓塞术中质量控制体系，进一步减少辐射剂量，值得我们进一步去研究， 如何使用超声或核磁共振作为引导，完全杜绝X 线射线辐射，也值得我们进一步去探索。