抗萎平异汤治疗脾虚湿热血瘀型慢性萎缩性胃炎临床观察

严子兴 林蔚然 刘幼妹 林晓英

在中国以及世界范围内，胃癌都是常见的高发的恶性肿瘤，据统计，全球胃癌病死率在所有恶性肿瘤中位居第2位[1，2]。由于胃癌早期发病不典型，缺乏较为敏感的早期诊断方法，所以患者就医 时已为中晚期，预后很差，5年生存率不超过25%[3，4]。虽然胃癌的具体发病机制仍不明确，但胃癌的发生发展与包括慢性萎缩性胃炎、胃黏膜肠上皮化生等胃部慢性疾病密切相关。慢性萎缩性胃炎癌前病变(Precan-cerous lesions of gastric cancer, PLGC)，是指在慢性萎缩性胃炎基础上胃黏膜的异常改变，主要包括胃黏膜不完全型肠上皮化生和中、重度不典型增生，目前，多数研究者赞同由慢性胃炎-胃黏膜萎缩-肠上皮化生-异型增生-胃癌的演变模式[5]，但其中所涉及的分子机制至今尚未阐明。因此，积极防止本病发生发展具有重要意义。

福建省名老中医唐江山认为从中医角度讲，慢性缩性胃炎及其相关胃黏膜病变(肠上皮化生、不典型增生)是由虚→滞→瘀→毒逐步演变加重的病理过程。由于脾胃气虚，运化升降失常，气机郁滞，日久及络，脉络瘀阻，因此本病的基本病机为脾胃气虚，气滞血瘀，热毒内蕴。抗萎平异汤是省级名老中医唐江山经验方，我们前期临床研究显示抗萎平异汤治疗萎缩性胃炎能明显的改善临床症状，在一定程度上能逆转病理改变，延缓萎缩性胃炎的进一步发展[6，7]。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年3月1日—2020年6月30日到福州市中医院消化科门诊就诊的符合西医慢性萎缩性胃炎诊断并符合中医脾虚湿热血瘀证的患者72例，随机将其分为观察组、对照组各36例。对照组36例中，男、女各18例；年龄21～74岁，平均(55±11.50)岁；选取患者的病程在最短5个月，最长5年内，平均(1.48±1.53)年；其中幽门螺杆菌(Hp)阳性者15例，阴性者21例。观察组36例，男性20例，女性16例；年龄28～72岁，平均(56.2±10.1)岁；病程最短6个月，最长5年，平均(1.47±1.52)年；其中Hp阳性者20例，阴性者16例。2组患者一般资料比较，差异不具有统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参照《中国慢性胃炎共识意见》[11]由中华医学会消化病学分会于2017年颁布。①临床表现：缺乏特异性症状，包括腹部饱胀、不规则隐痛、嗳气、食欲不振、饭后上腹部不适感加重等，或伴乏力和体质量下降等全身性的症状，体征可有剑突下压痛或是按压不适感、消瘦等。②胃镜诊断标准：内镜下可见黏膜红白相间，以白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。③病理组织学诊断标准：根据病变情况和需要，取2块或更多。活检重点部位应位于胃窦、胃角、胃体小弯侧以及可疑病灶处。

1.2.2 中医诊断标准参照中华中医药学会脾胃病分会2017年颁布的《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》[8]及《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》[9]。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：符合慢性萎缩性胃炎的西医诊断标准；慢性萎缩性胃炎患者中医辨证分型为脾虚湿热血瘀型；受试者年龄18～70岁(包含18岁和70岁)；受试者性别、学历和职业不限；受试者提供的必须是纳入试验前1个月内的诊断检查；就诊时及就诊前1周内未服用任何治疗萎缩性胃炎的相关药物；受试者知情同意本次试验，并且签署知情同意书。排除标准：相关检查显示病理诊断疑有恶变者或已有恶变者；合并消化系统疾病患者，包括胃食管反流病等的患者；合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重的原发性疾病，或其他影响其生存的重大疾病，如艾滋病、恶性肿瘤等;无完全民事行为能力或是限制民事行为能力的患者，如精神病患者；既往有胃部手术病史者；妊娠期或是准备妊娠妇女化及哺乳期妇女；已知对本次试验药物组成成分过敏的患者；与此同时已参加其他药物临床试验的患者。

1.4 治疗方法对照组予胃复春片：成分为红参、香茶菜、炒枳壳，杭州胡庆余堂制药厂生产。口服，每次4片，每日3次，12周为一个疗程，服药1个疗程。治疗组予抗萎平异汤：黄芪30 g，天花粉15 g，白术10 g，麸炒枳壳10 g，木蝴蝶10 g，白花蛇舌草15 g，蒲公英15 g，刺猬皮10 g，莪术10 g，石斛10 g，潞党参15 g，甘草3 g。选用中药颗粒剂，每次1袋，每日2次，12周为一个疗程，服药1个疗程。颗粒剂厂家为天江药业。

1.5 观察指标

1.5.1 临床症状积分观察临床相关症状及体征，在用药前后采用统一表格记录患者临床表现；症状积分按《中药新药临床研究指导原则》[10]的症状分级量化标准具体划分记录，分为无、轻、中、重4级，各级评分依次为0、3、6、9分；各症状得分之和为总积分，治疗前后各记录1次。

1.5.2 胃镜病理积分统一使用奥林巴斯H260型号电子放大胃镜，根据《中药新药临床研究指导原则》[10]制定的慢性萎缩性胃炎胃镜下诊断及病理标准，按照悉尼分类系统要求，治疗前后统一钳取窦大、体小临床病例标本，将病理检查萎缩、肠化、异型增生、慢性炎症、活动性分为无、轻、中、重4级，分别记为0、3、6、9分；治疗前后各记录1次。

1.5.3 幽门螺杆菌转阴率2组患者治疗前后做13 C呼气实验(13C 呼气分析仪由广州华友明康光电科技有限公司生产，型号: HY-IREXB)以检测Hp清除情况。

1.5.4 疗效评价标准症状分级量化标准:参照2017年颁布的《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见》[8]及2009年7月版《中药新药临床研究指导原则》[10]制定症状分级量化标准。胃镜分级量化标准:参照日本八木一芳教授创立的胃炎的放大内镜分类(A-B分类)，在胃镜下运用放大内镜联合NBI(ME-NBI)，通过观察胃黏膜表面微结构判断胃黏膜的炎症及萎缩程度。病理组织学分级量化标准:参照2017年《中国慢性胃炎共识意见》[11]。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较2组疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 2组患者综合疗效比较 (例，%)

表2 2组患者病理疗效比较 (例，%)

2.2 2组患者治疗前后主要症状积分比较2组治疗后主要症状积分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后主要症状积分比较 (例，

2.3 2组胃镜及病理疗效比较2组治疗后病理积分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后病理积分比较 (例，

2.4 2组患者治疗后Hp转阴情况比较2组治疗后Hp转阴率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗前后Hp转阴率比较 (例，%)

3 讨论

慢性萎缩性胃炎是消化内科常见病、多发病，随着饮食结构的改变和Hp普遍感染，研究发现国内慢性萎缩性胃炎内镜下检出率达17%，病理可达25.8%，慢性萎缩性胃炎与胃癌密切相关，尤其萎缩伴有肠化和上皮内瘤变增加了进展为胃癌的风险，我国的癌变可达1.2%～7.1%。Hp感染平均感染率为50%，其与慢性萎缩性胃炎的发病有密切关系，慢性萎缩性胃炎发病率因Hp感染而升高，故Hp感染被公认为慢性萎缩性胃炎的I类危险因素，参与萎缩的发生和进展，但随着疾病严重程度的增加，Hp感染率呈下降趋势[12-14]。

慢性萎缩性胃炎临床表现不典型，可表现为上腹痛、饱胀感、嗳气、反酸等广泛症状谱，部分患者没有明显症状，也会有部分患者表现出较明显的焦虑、情绪低落等精神状态。临床中诊断慢性萎缩性胃炎通常依靠胃镜，内镜下萎缩黏膜表现为色泽发白、表面粗糙、皱襞变平，可透见黏膜下血管。病理是诊断的“金标准”，表现为固有腺体的萎缩，包括肠上皮化生和异型增生，后者即上皮内瘤变，均属于癌前病变。故治疗上以根除Hp及促胃动力、抑酸等对症治疗为主，伴有精神心理因素者加用抗焦虑、抑郁药。但临床上常常出现难治性Hp及抗生素不良作用加重消化道症状的情况，导致病情反复、病程长，且逆转癌前病变的疗效有限。

根据症状可将慢性萎缩性胃炎归入中医“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“反酸”等范畴[11]，中医药治疗慢性萎缩性胃炎具有很大优势，基于个体化的辨证论治及整体观、标本兼治的特点[15，16]，实践证实中医药能够控制甚至逆转萎缩性胃炎。陆喜荣等[17]研究以健脾理气、活血化瘀法(党参、黄芪、白术、茯苓、山药、木香、炙甘草、当归、川芎、香附、枳壳、白花蛇舌草、丹参等)治疗慢性萎缩性胃炎大鼠发现可以通过抑制胃组织IL-11、TGF-β1表达，提高PCNA、Reg I表达而减少腺体萎缩，促进胃黏膜腺体良性增殖。许话[18]认为慢性萎缩性胃炎气虚贯穿始终，血瘀是腺体失于濡养，发生萎缩病机之一，其采用异功散和活络效灵丹治疗脾虚血瘀CAG的研究发现益气健脾活血化瘀能有效改善胃黏膜的炎症损伤。张丰田等[19]认为慢性萎缩胃炎病程较久，久病入络，脾胃司水谷运化，气血生化之源，水湿不化，聚湿成痰，气血亏虚，瘀血内阻，萎缩的病理改变与血瘀、痰凝相关，临床治疗主张消瘀血、化痰湿，其研究化痰消瘀方(仙鹤草、鸡内金、法半夏、茯苓、半枝莲、莪术、白花蛇舌草、陈皮、丹参等)不仅能改善慢性萎缩性胃炎的临床症状，还能降低胃黏膜糜烂、萎缩的病理积分。

慢性萎缩性胃炎以脾虚为本，湿热、气滞、血瘀、痰浊为标，其主要病位在胃，与脾、肝相关。《诸病源候论》记载:“脾胃二气相为表里，胃受谷而脾磨之，二气调，则谷化而能食”。脾胃同属中焦，脾胃在经络循行上互为表里，《灵枢·经脉》曰:“脾足太阴之脉，起于大指之端……属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下……胃足阳明之脉，起于鼻……其支者……循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾”。在生理功能上，脾升胃降，为气机升降之枢纽；在生理特性上，脾喜燥，胃喜润，燥湿相济。其病因多为饮食、起居不规律，“因病致虚”，损伤脾胃之气，运化失司，升降不调，发为痞满。另肝脏在解剖位置上与胃相邻，在经络循行上，《灵枢·经脉》载:“肝足厥阴之脉……挟胃，属肝，络胆”，在生理方面，肝主疏泄，调畅全身气机，亦影响脾胃之气升降，在病理上情志不畅、恼怒，导致肝郁气滞，疏泄失常，横逆犯胃，如《血证·脏腑辨证病机论》言:“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免”。肝气不疏，胃气逆乱，发为中满。慢性萎缩性胃炎基础病机是脾虚气滞，脾虚不能运化水谷精微则神疲、乏力，精微不化聚而成湿，湿浊内生又进一步加重脾虚，同时湿久酿热，故而湿热交结难除。胃为腑，以降为顺，气滞则胃不能受纳水谷而出现痞满，气滞甚而气逆则可出现恶心嗳气、反酸。慢性萎缩性胃炎多由浅表性胃炎迁延而来，病程较长，久病入络，血瘀的形成在胃黏膜萎缩乃至进一步发展、恶化中起重要作用。久病易虚，因而往往形成脾虚为本，湿热、血瘀、痰浊等病理产物为标的虚实夹杂之象[8，20]。

本研究结合福州地区地处东南沿海，为亚热带季风气候，居民体质受气候地理因素影响偏于湿热，笔者观察到临床脾虚湿热血瘀证型的患者居多，因此本研究观察抗萎平异汤治疗慢性萎缩性胃炎的临床疗效以脾虚湿热血瘀证为主，以此为慢性萎缩性胃炎在临床中的辨证论治提供思路。研究结果发现观察组胃镜、病理疗效及临床疗效均优于对照组(P<0.05)；2组治疗后胃脘胀满、胃痛痛有定处、身体困重、大便黏滞或溏滞等主要临床症状均见改善，且观察组改善更明显(P<0.05)。这一结果说明，抗萎平异汤对于慢性萎缩性胃炎具有确切的治疗效果。抗萎平异汤由黄芪、天花粉、刺猬皮、木蝴蝶、莪术、白花蛇舌草、蒲公英、枳壳、白术、石斛、潞党参、甘草等组成。方中黄芪、党参补益中焦之气，脾气健，则清气升；党参性平和，补而不燥，滋而不腻；白术益气健脾、燥湿和胃，健脾祛湿并重；枳壳行气消胀；木蝴蝶疏肝和胃；蒲公英、白花蛇舌草清热解毒、消肿散结；石斛、天花粉清热生津、益胃护阴，防止湿热伤津，配莪术、刺猬皮活血化瘀、行气止痛；刺猬皮兼能止血，并以甘草调和诸药。全方以攻补兼施，健运中焦为本，清热化湿、行瘀止痛为标，益气养阴同调，共奏健脾清热化瘀之功。现代药理研究表明，黄芪多糖有提高机体免疫力、削弱或者切断组织的脂质过氧化反应以达到对胃黏膜保护的作用，并且能够对病毒诱生干扰素[21]，调节胃肠激素分泌，促进胃黏膜局部病变的好转及萎缩腺体的恢复，改善胃黏膜的异型增生。党参具有保护胃肠道、增强免疫、抗氧化、抗肿瘤、抗菌、抗炎等功效[22]。白花蛇舌草可以较好地抑制肿瘤细胞中的急性淋巴细胞型、慢性粒细胞型、单核细胞型及粒细胞型，同时对萎缩、肠化性胃炎的病理状态可以起到明显的改善作用。刺猬皮具有凉血消炎、清热解毒、生肌的功效，在纤维细胞的增殖和上皮的形成与再生中起着极其重要的作用[23]。莪术具有抗凝血、消炎止痛的作用，还具有改善胃黏膜的血液循环、加强胃肠功能、维持黏膜血供充足的功能，并以此重建胃黏膜，同时莪术还可以抑制肠化生及异型增生，依靠其抗肿瘤的作用从而早期防治癌变[24]。蒲公英能够抑制Hp，并对胃黏膜有保护作用。甘草能抑制血管内皮生长因子及一氧化氮合酶表达，降低Hp对黏膜的侵害，同时，本研究对比了观察组和对照组的Hp转阴率，结果显示观察组Hp转阴率高于对照组(P<0.05)。说明抗萎平异汤在清除Hp感染方面具有一定的作用。药理学研究表明，党参具有提高免疫力，清除Hp感染所致氧自由基的作用；黄芪皂甙、三七皂甙具有较强的杀灭Hp的作用，其杀菌作用仅次于黄连；此外，白术、白花蛇舌草在杀菌上均能发挥一定的作用。因此，CAG患者合并Hp感染，可在四联疗法的基础上配合抗萎平异汤，疗效更佳。

本研究从临床疗效、中医证候积分、病理及胃镜结果、Hp转阴率等方面对比抗萎平异汤及胃复春片治疗脾虚湿热血瘀型慢性萎缩性胃炎，发现抗萎平异汤疗效及各项指标均优于对照组，证实抗萎平异汤对改善脾虚湿热血瘀型慢性萎缩性胃炎伴有癌前病变者具有较好疗效，临床价值高，值得推广运用。