解氏泻心汤预防食管胃静脉曲张破裂再出血临床观察*

李思潮 李 薇

食道胃底静脉曲张破裂出血常由门静脉高压导致，而门静脉高压的首要病因就是各种失代偿期肝硬化，尤其是病毒性肝炎导致的乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化。近年来酒精性肝硬化也逐渐增多，为我国内科临床的常见病及多发病。肝硬化食道胃底静脉破裂出血当属中医学“吐血”及“便血”范畴,其发病本质是络伤血溢，中医对于血证认识由来已久，《黄帝内经》对本病早有记载,指出其病因为阳气厥逆,或大怒气逆血液妄行所致。一直以来，中医中药对于食道胃底静脉曲张出血的研究从未停止，取得了一定的成效。解氏泻心汤是国家名中医解建国教授临床经验方，在此基础上，我们通过观察解氏泻心汤联合内镜治疗对于肝硬化食道胃底静脉曲张再出血的预防研究，中西医结合治疗效果明显，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年9月—2019年9月大连市第六人民医院收治的40例乙肝肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血后患者为对象进行研究。遵照赫尔辛基宣言及“涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)”，本方案获得大连市第六人民医院伦理委员会批准(大连〔2017〕003号)并全过程跟踪。按照治疗方法分为治疗组(20例)和对照组(20例)。对照组采用常规药物治疗，内镜治疗；治疗组在对照组基础上合用解氏泻心汤治疗。治疗组20例，年龄35～70岁，平均年龄(45.2±5.15)岁；病程2.5～10.4年，平均病程(5.2±1.6)年。对照组20例,年龄31～70岁，平均年龄(42±6.2)岁；病程3.0～11年，平均病程(5.5±1.1)年。2组患者一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意，签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：西医诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南》乙肝肝硬化诊断标准[1]。符合2009年《中华医学会消化内镜分会食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案》食管静脉曲张(EV)分级标准[2]。中医诊断参照国家中药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[3]及《实用中医内科学》[4]中诊断标准。排除标准：①合并肝癌患者；②出血未停止患者；③合并心、脑、肾、内分泌、血液病及胃肠道严重原发性疾病者或精神病患者；④合并肝衰竭的患者；⑤未接受β受体阻滞剂治疗者。

1.3 治疗方法2组均都给予常规保肝、利尿、抗病毒对症治疗，观察期半年,随访半年。对照组：胃镜治疗：食道胃底静脉曲张患者出血后恢复期规律胃镜(日本奥林巴斯EVIS LUCERA 260)下硬化和/或粘合治疗为主，达到根治静脉曲张，防止再出血的目的。内镜下硬化剂注射术: ①硬化剂：常用聚桂醇(陕西天宇制药有限公司，国药准字 H20080445，10 ml∶100 mg/支)；②注射方法：曲张静脉内注射为主；③注射点：每次1～4点；④注射量：初次注射每支血管以10 ml左右为宜，一次总量一般不超过40 ml，之后依照血管的具体情况减少剂量；⑤单次终止治疗指征：内镜观察无活动性出血。内镜下组织粘合剂注射术：①使用23 G注射针；②组织粘合剂为α氰基丙烯酸正丁酯；③根据所用粘合剂的性质，在配制时不加碘化油；④内镜的工作钳道要预充碘化油，以防钳道堵塞；⑤曲张静脉内注射，三明治夹心法；⑥根据曲张静脉的容积，选择注射量。治疗组：食道胃底静脉曲张出血后恢复期患者同时接受胃镜治疗及中医辨证治疗,解氏泻心汤：茵陈20 g，黄连10 g，大黄4 g，滑石10 g，黄芩10 g，虎杖10 g，连翘10 g，三七粉(冲服)10 g，西洋参10 g，黄芪 30 g，黄连 10 g，当归10 g，生地黄10 g，槲寄生30 g，白芍30 g，白及5 g，郁金10 g，牛膝 10 g(由四川新荷花中药饮片股份有限公司生产)。辨证随方加减1剂/d，水煎，分2次服用，疗程8周。

1.4 观察指标临床症状,呕血及黑便次数；指标包括血常规、肝肾功能、肝脏超声、甲胎蛋白、便常规及潜血、食道胃底静脉曲张程度、不良反应。重点对比，胃镜下静脉曲张情况,呕血及黑便次数。

1.5 疗效判定标准静脉曲张根除与基本消失的标准：根除是内镜治疗结束，消化道溃疡糜烂完全消失后，内镜下完全看不到静脉曲张，消化道黏膜呈现其基本色泽；基本消失是内镜治疗结束，消化道溃疡糜烂完全消失后，内镜下仍可见残留的细小血管，根除与基本消失均为有效，对比2组的食道胃底静脉曲张治疗的总有效率，呕血及黑便的次数，以及治疗前后血红蛋白，肝功能的变化。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较静脉曲张根治良好，治疗组静脉曲张根除与基本消失率为95.0%，优于对照组的60.0%(P<0.05)。随访半年，治疗组复发0例，对照组5例。见表1。

表1 2组患者静脉曲张疗效比较 (例，%)

2.2 2组治疗前后肝功能、Child-Pugh评分比较2组患者治疗后食道胃底静脉曲张破裂再出血次数明显减少，Child-Pugh评分均得到改善，血红蛋白上升，2组患者肝功能治疗后均有改善，差异有统计学意义(P<0.05)；2组Child-Pugh评分均有下降，对照组治疗前后差异没有统计学意义(P>0.05)，治疗组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后肝功能、Child-Pugh评分比较 (例，

2.3 2组治疗前后血红蛋白Hb比较2组治疗后血红蛋白均有上升，治疗组血红蛋白升高有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后血红蛋白Hb比较 (例，

2.4 2组患者治疗后半年内再出血(人次)比较治疗后半年内再出血(人次)，治疗组明显少于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗后半年内再出血(人次)比较 (次)

2.5 2组患者不良反应比较多数患者在EVS后出现胸骨后疼痛，经应用抑酸剂和黏膜保护剂 1～3 d 后缓解。并发症依次为：术后发热4例(10%)、食管注射点溃疡或糜烂出血3例(7.5%)、食管狭窄2例(5.0%)。

3 讨论

肝硬化患者常合并门静脉高压，并因此诱发一系列严重的并发症，食管静脉曲张是其主要、常见且严重的合并症之一，在肝硬化代偿期有接近40%的患者伴食管静脉曲张，而失代偿期肝硬化患者中则有超过60%的患者伴有食管静脉曲张[5，6]。肝硬化引起食道胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)年发病率为5%～15%[7]，1～2 年内的再出血率高达60%，病死率为33%[8]。内镜下的套扎、硬化剂、组织胶注射、联合治疗等是目前公认的预防和治疗食管胃底静脉曲张出血的有效方法，止血成功率高，并发症少，疗效确切[9]。近年来内镜治疗食道胃底静脉曲张破裂出血技术日趋成熟，已经形成了系统的理论体系，在临床中广泛开展应用，且临床止血效果好，起效迅速，提高了抢救成功率，但是食道胃底静脉曲张破裂出血患者病死率仍很高，预后不佳。食道胃底静脉曲张破裂再出血是首要原因，有证据表明，对579例患者进行3～157 个月的随访远期再发出血 137 例, 占 23.7%,已死亡 132 例。死亡原因:肝功能衰竭 46 例, 远期出血1例, 并发肝癌 17例。出血为死亡原因第2位,故预防远期再发出血是提高生存率的重要因素，食管静脉曲张硬化(EIS)治疗术是治疗食管静脉曲张出血的有效方法，复发出血率降低,5年生存期明显提高, EIS疗效的关键是预防近期再发出血，预防远期再发出血,提高生存率[10]。但单纯的西医治疗临床效果仍然不佳，对此大部分学者研究表明与多因素有关，如方园等[11]对50例肝硬化门脉高压所致上消化道出血的患者进行影响因素分析，得出结论，肝硬化门脉高压患者存在较高的上消化道出血风险，可能受患者肝功能分级、食管静脉曲 张程度、门静脉宽度、脾脏长径等因素影响，临床应重 视上述高危患者的早期防控，以减少上消化道出血发生，改善肝硬化门脉高压患者预后。近年来西医治疗在食道胃底静脉曲张破裂出血取得了长足的进步，治疗手段丰富，包括内科治疗、内镜治疗、介入tipps治疗、外科手术治疗等。尤其是内镜治疗食道胃底静脉曲张破裂出血效果明显，止血效果好，起效迅速，内镜治疗的风险及费用也是广大患者能承受的，极大地提高了上消化道出血临床抢救成功率。但是即便如此，肝硬化因食道胃底静脉曲张破裂出血导致的病死率仍很高，患者反复合并上消化道出血并发症，日积月累，治疗费用逐渐增大，极大的影响了患者继续治疗的信心，影响最终预后。因此综合治疗，尤其是中医中药的参与，中西医结合势在必行。

肝硬化引起食道胃底静脉曲张破裂出血属于中医血证范畴，中医学对血证具有系统而有特色的理论认识，积累了丰富的临床经验，形成了许多有效的治疗方药，对多种血证尤其是轻中度的出血，大多能获得良好的疗效。崔志杰[12]对25 例上消化道出血患者在常规西医疗法的基础上，将海螵蛸粉、生大黄粉等的混合物凉开水冲服，得出结论出血患者治疗有效率明显高于对照组，且止血时间、肠鸣音消失时间、大便隐血转阴时间短于对照组。曹海芳等[13]也联合止血散和清肠汤对上消化道出血患者治疗，结果显示中药治疗可明显提高临床止血疗效，同时输血量明显减少，止血时间及住院时间明显缩短，提示联合中药治疗可有效减少输血量、缩短住院及止血时间，同时也能减轻患者的经济压力。此外，臧丽丽等[14]用自拟中药方，黄国荣等[15]用云南白药对上消化道出血患者进行中西医结合治疗，均发现中西医结合疗效优于单纯西医治疗。

中医药在肝硬化合并食道胃底静脉曲张破裂出血的研究也是由来已久，早在1987年，陈乃玲等[16]使用中药“消痔灵”序贯硬化治疗曲张静脉出血并开展试验研究，效果联合，降低了食道胃底曲张患者近期出血率，减轻了患者的经济负担，在食道胃底静脉曲张止血方面开创了中药西用，西技中用，中西医合璧，令人称赞。刘长运[17]对29例食道胃底静脉曲张破裂出血患者，在西药基础治疗上，使用中药针剂参麦注射液静脉输注，三七粉胃管灌入，中西医结合治疗，止血时间缩短，输血量减少，得出结论，联合治疗既能降低门静脉压,还能减少门脉血供,促进血小板聚集,能进一步提高抢救成功率，改善患者预后。蒋劲松等[18]研究表明复方丹参滴丸联合普萘洛尔能较好地降低门静脉压力，其作用机制可能与降低门脉系统血流、改善血流动力学紊乱有关。赵质顺等[19]对 41 例患者进行联合止血散、清肠汤、冠心胶囊联合西药治疗肝硬化门脉高压上消化道出血，患者止血效果好，生存率提高。这些研究进一步证实了即使在食道胃底静脉曲张破裂出血这么严重的血证，中医中药也是可行的，而且疗效甚佳。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》最早记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。我们选择的泻心汤来源于此，而非《伤寒论》，再结合解建国教授的多年临床经验化裁加减而成，以泻实火为治则[20]，正如《血证论·吐血》说：“方名泻心，实则泻胃”。谢建凤[21]观察泻心汤合十灰散联合西药治疗上消化道出血疗效，发现止血效果联合，出血的时间缩短，治疗率提高，疗效满意。解氏泻心汤由黄芩、黄连、大黄为君药，具有苦寒泻火的作用，直折中焦，釜底抽薪，现代医学研究表明，大黄中大黄酚是其主要的止血成分，大黄能够缩短凝血的时间，降低毛细血管的通透性，改善血管脆性，并且能使纤维蛋白原增加，使血管的收缩活动增加，能够促进骨髓制造血小板，因而促进血液凝固，起到止血的作用[22]，辅以茵陈、虎杖等清利湿热，牛膝引血下行，加用郁金、当归、白芍，疏肝柔肝，以化郁火，三七、白及等化瘀止血，标本同治，后期随症加减黄芪，槲寄生，西洋参等，益气健脾补肾，改善症状，扶正固本，诸药合用，效如桴鼓。

在本研究中，我们发现，肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血患者通过序贯内镜治疗，静脉曲张根除与基本消失率为60.0%，患者再出血次数明显减少，患者肝功能Child-Pugh分级评分得到改善，患者血红蛋白水平升高，体现了内镜治疗的肝硬化静脉曲张中的治疗作用，治疗组在此基础上辨证使用中药解氏泻心汤后，患者依从性良好，静脉曲张根除与基本消失率为95.0%，患者再出血次数为0，优于单纯胃镜治疗对照组，肝功能改善亦优于对照组。血红蛋白水平上升优于对照组，治疗组贫血明显得到纠正，与出血控制有关，同时，也证明了中医中药扶正的优势，健脾益气生血，改善了食道胃底静脉曲张破裂患者出血后的贫血，提高了患者的生活质量。

我们通过对临床最常见之热伤胃络型食道胃底静脉曲张出血恢复期患者进行临床疗效观察研究，解氏泻心汤联合内镜治疗能够更好地预防食道胃底曲张破裂出血，全面提高临床疗效，改善肝硬化患者预后，降低病死率，更好地解决晚期肝硬化患者临床问题，也为肝硬化食道胃底静脉曲张出血患者节省了医疗费用，据统计，肝硬化食道胃底静脉曲张出血病死率高，在全部成人死亡疾病中居第5位，在主要经济花费疾病中居第8位[23]，本研究是有一定的社会经济意义。在恢复期，我们主张标本兼治，整体理念，调整阴阳，发挥中医药的优势，纠正贫血，促进腹水消退，减少再出血，最终提高患者恢复期的生命质量[24]。中医药能够充分发挥自身的扶正祛邪的优势，在预防再出血，纠正贫血，改善腹水方面都有积极的促进作用，中西医并重，取长补短，更加全面地为晚期肝硬化患者服务，值得进一步研究与推广。