孕妇体位改变及子宫切口选择对第二产程剖宫产的影响

罗序清 张继红 覃 颖 章 旦 廖凤娇

江西省新余市妇幼保健院产科，江西新余 338000

随着人们生活水平的提高以及二孩政策开放，越来越多的夫妻生育二孩，甚至三孩。由于产妇高龄，骨盆偏小、产力不足，胎儿过大，妊娠期并发症等原因，部分产妇阴道试产失败，需要在第二产程进行剖宫产。剖宫产手术是临床解决高危妊娠和难产的有效措施，是挽救新生儿与产妇生命的重要手段[1]。有研究发现，第二产程产妇因为经历了长时间的产程，组织受压水肿变脆，子宫下段拉伸过度变薄，降低子宫平滑肌收缩力，再加上胎头已经深陷骨盆，手术难度明显增大[2]。由于手术难度比较大，对产妇和围产儿均产生一定的影响，同时也增加医疗纠纷问题[3]。为了有效降低第二产程剖宫产对产妇和新生儿的不利影响，新余市妇幼保健院采用新的孕妇体位及子宫切口的选择来处理类似问题，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2020年1月新余市妇幼保健院住院分娩已进入产程无法自然分娩需行剖宫产的100 例孕妇作为研究对象，按照随机数字法分为研究组（50 例）和对照组（50 例）。研究组中，年龄18～43岁，平均（28.5±1.9）岁；孕龄37～41 周，平均（38.3±0.8）周；胎儿出生体重2.5～4.5 kg，平均（3.4±0.3）kg。对照组中，年龄20～42 岁，平均（29.0±1.5）岁；孕龄37～41 周，平均（38.6±0.8）周；胎儿出生体重2.6～4.4 kg，平均（3.5±0.4）kg。两组孕妇的年龄、孕龄、胎儿出生体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审查通过，所有产妇均签署知情同意书。纳入标准：①单胎头位的足月妊娠孕妇；②无严重脏器疾病及精神疾病；③孕妇进入第二产程后，第二产程延长无法继续阴道试产需要进行剖宫产手术的孕妇。排除标准：①多胎、异常胎位者；②中途退出或不配合医务人员者；③胎儿异常或畸形；④产妇进入第二产程，已明确诊断子宫破裂，膀胱输尿管等脏器损伤，胎儿宫内窘迫明显，预估可能出现新生儿窒息的患者。

1.2 手术方法

两组孕妇均采取常规的术前护理，给予充分的精神鼓励和营养支持，观察胎心和宫缩，做好术前的准备工作。

研究组采用国内目前剖宫产手术常用的麻醉方法即联硬外麻醉法对两组孕妇进行麻醉，并根据产妇的具体情况调整麻醉药量。麻醉成功后，常规消毒铺巾，取下腹正中，腹中线处纵形切开，切口大小约10 cm，可根据腹壁组织和胎儿大小等具体情况做调整。逐层开腹，开腹后检查子宫位置，子宫切口的选择为位于膀胱腹膜返择处横行切开，将切口两侧向上延伸剪开，使切口保持一定的弧度，刺破羊膜囊，用吸引器吸尽羊水。术者将右手自骨盆左侧伸入盆腔至胎头最低处，托住胎头后沿骨盆轴方向向上缓慢提起，切忌使用暴力自骨盆前向上翘起，同时用左手向后推胎肩。取胎头前孕妇采取头低脚高位，使手术床呈30°倾斜，如果胎头已暴露，考虑胎头娩出胎头困难，可选择子宫下段纵切口，或倒“T”字型切口，以臀位的方式娩出胎儿，常规处理胎儿，按常规进行剖宫产手术的后续处理，依次进行常规消毒、关腹。

对照组采用传统方法剖宫产。产妇采取常规的仰卧位于手术床上，消毒、麻醉、腹部切口的选择均同于研究组，常规子宫切口的选择为位于膀胱腹膜返择处横行切开，胎头已深嵌骨盆者，台下助产士上推胎头后术者取出胎儿。

1.3 观察指标及评价标准

①比较两组产妇术中情况：术中出血量利用吸收瓶收集并加上术后敷料、纱布垫及手术器械的重量减去术前敷料、纱布垫及手术器械得到术中出血重量，再按血液的比重换算成容积计算出剖宫产术中出血总量；术后2 h 的血量为利用阴道计血垫所收集的出血量；胎头娩出时间为从破膜至胎头娩出的时间；手术时间为从腹部皮肤切开到皮肤层缝完的时间。②比较两组产妇及新生儿的并发症发生情况：观察产妇发生子宫切开撕裂、盆腔血肿、膀胱损伤，产后出血等情况，新生儿发生窒息、损伤、NICU 入室等情况。新生儿娩出后立即根据五项体征进行Apgar 评分[4]，评分7 分以下即为窒息，4～7 分为轻度窒息，0～3 分为重度窒息，胎儿娩出后24 h 内产妇的出血≥1000 mL可判断为产后出血。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术中出血量、术后2 h 出血量、手术时间及胎头娩出时间的比较

观察组的术中出血量、术后2 h 出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的手术时间及胎头娩出时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组产妇术中出血量、术后2 h 出血量及手术时间、胎头娩出时间的比较（±s）

表1 两组产妇术中出血量、术后2 h 出血量及手术时间、胎头娩出时间的比较（±s）

组别例数术中出血量（mL）术后2 h出血量（mL）手术时间（min）胎头娩出时间（s）研究组对照组t 值P 值50 50 325.0±83.3 451.2±124.7 5.97 0.00 46.9±8.2 54.7±9.1 5.41 0.00 47.4±15.5 63.1±23.2 4.12 0.00 62.3±20.5 80.3±19.7 2.74 0.00

2.2 两组产妇及新生儿的手术并发症总发生率的比较

研究组产妇及新生儿的手术并发症总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2、3）。

表2 两组产妇手术并发症总发生率的比较[n（%）]

表3 两组新生儿的手术并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

随着剖宫产术的运用，避免了产科临床中出现难产现象，近些年，女性的生育观念发生变化，越来越多的女性妊娠年龄比较高，因而产科临床中的剖宫产占比率上升[5]。为降低剖宫产率，促进阴道分娩，2014年7月《中华妇产科杂志》推荐“新产程标准及处理的专家共识”[6]。目前，针对分娩人群的特点，如平均分娩年龄增高，孕妇和胎儿的平均体重增加，妊娠合并并发症增多，同时由于年龄大，产力不足，胎儿宫内窘迫，头盆不称等原因，在第二产程改为剖宫产的情况越来越多。第二产程即胎儿娩出期，指的是在宫口开全至胎儿娩出的阶段[4]，产妇平均约持续2 h[7]，在此阶段改为剖宫产的情况在所有剖宫产中难度最大，比预约剖宫产和第一产程改为剖宫产的手术难度都要大，并且也相对更容易出现并发症。姜秋霞[8]研究发现：第二产程改为剖宫产的手术出血量比第一产程改为剖宫产的出血量明显增多。剖宫产时子宫切口撕裂并不少见，急诊剖宫产、中转剖宫产、困难剖宫产或者手术技能欠熟练都有可能造成这种并发症的发生。剖宫产时子宫切口撕裂是剖宫产时出血的主要原因之一，严重的撕裂会导致大出血、切口愈合不良，甚至损伤膀胱、输尿管等周围脏器，是剖宫产的严重并发症，预防得当会减少切口撕裂的发生，处理及时能挽救产妇生命、减少晚期出血等并发症的发生。有研究发现，第二产程产妇因为经历了长时间的产程，组织受压水肿变脆，子宫下段拉伸过度变薄，降低子宫平滑肌收缩力，再加上胎头已经深陷骨盆，在这种情况下行剖宫产术，容易出现胎头娩出困难、切口延裂等并发症，从而延长手术时间，增加术中出血量[9]。本研究使用的方法是子宫切口的选择为位于膀胱腹膜返择处横行切开，将切口两侧向上延伸剪开，使切口保持一定的弧形，以增加切口可扩张面积，有利于胎儿的娩出及防止子宫切口向两侧延伸。临床上传统的体位是平仰卧位，但由于子宫质地脆，弹性差，加之胎头过低深嵌骨盆，常常造成术者难以将手伸入胎头前下方，甚至在骨盆壁与胎头间无缝隙，导致术中胎头取出困难[10]。当胎儿头部在产道时间较长，则容易导致新生儿发生窒息，情况严重者将出现颅内出血情况，因而第二产程剖宫产对产妇和新生儿均产生不利影响[11]。本文孕妇采取头低脚高位，使手术床呈30°倾斜，胎儿重心发生改变，使胎头易于娩出。术者将右手自骨盆右侧伸入盆腔至胎头最低处，托住胎头后沿骨盆轴方向向上缓慢提起，切忌使用暴力自骨盆前向上翘起，同时用左手向后推胎肩。如果胎头已暴露，考虑胎头娩出胎头困难，可选择子宫下段纵切口，或倒“T”字型切口，以臀位的方式娩出胎儿。此方法其操作易掌握，从而减少子宫切口撕裂，膀胱输尿管损伤及盆腔血肿的发生，明显缩短手术时间，胎儿娩出时间及减少术中出血量，从而降低出血产后出血的风险发生。

第二产程剖宫产术中遇胎头深定，以往常采用单叶产钳撬头、助手上顶胎头等方法协助娩出。但单叶产钳撬头其成功率取决千使用者的成熟度[12]。阴道上推胎头有可能引起胎儿脑幕撕裂、颅骨骨折的危险[13]。第二产程剖宫产因宫缩较强，产程长可导致胎儿代谢性酸中毒，且因术中胎头娩出困难，胎儿所需娩出时间较长，再加之因为产程的延长，增加了羊水粪染率，再加上挤压、于阴道内上推胎肩或胎头也容易导致新生儿损伤，从而使新生儿NICU 入室率增加[14]。此方法操作易于胎头的娩出，从而减少因产钳使用不熟练导致胎头挽出失败和或阴道上推胎头所增加的新生儿损伤风险，降低新生儿窒息率的发生，可明显降低NICU 入室率，减轻患者的经济负担。

综上所述，临床工作中，阴道试产前应通过详细检查胎儿大小及骨盆情况，排除头盆不称。临产后严密观察产程，出现异常及时处理，尽量避免胎头深陷行剖宫产[15]。遇到胎头深陷行剖宫产娩头困难时，使用本法，可以明显改善母儿结局。