髌骨下极骨折手术治疗研究进展

孙凯，范猛

（天津市第一中心医院 骨科，天津 300192）

髌骨下级骨折一般是由于直接或间接暴力作用于伸膝装置，特别是髌腱及髌股关节面，引起伸膝装置的猛烈牵拉，造成髌骨下极撕脱或完全粉碎性骨折[1]。髌骨下极多为松质骨，且周围血管环较为丰富，骨折后较髌骨体部及髌骨近端出血量多，局部肿胀明显[2]。下极骨折块主要特点是小且多为粉碎状，多与韧带及关节囊、关节面相连，恢复解剖复位且坚强内固定困难较大[3]。研究文献报道，为较好地重建及恢复膝关节的功能、降低创伤性关节炎的发生，手术内固定治疗越来越成为学者共识，髌骨下极骨折约占需手术治疗的髌骨骨折的9.3%～22.4%[4-5]。目前临床上手术方式使用较多的是髌骨下极骨折切开复位内固定术，主要目的是保留髌骨高度。

1 钢丝环扎内固定

钢丝环扎内固定是较为常用的手术方式，即采用钢丝环扎髌骨下级，并包绕整个髌骨。研究表明，单独的环绕包扎固定长期效果不可靠，易出现松动，导致固定失败；对于粉碎性下极骨折，也无法限制在膝关节屈伸过程中骨折块的旋转、分离移位[6-7]。而且，单独使用此种内固定方式，术后需较长时间石膏外固定，常导致膝关节出现僵硬、粘连、膝关节功能受限等并发症发生。目前，此方法仅作为一个联合固定的基础[7]。

2 张力带固定

AO的张力带技术可通过交叉环绕的张力带模式，起到防止骨折断端旋转不稳的作用。张力带内固定方法从生物力学的角度上分析，是将固定的张应力变为压应力，消除骨折块在膝关节活动时的分离趋势[8]。Kerdel[9]研究发现，相比于钢丝环扎，张力带钢丝固定的生物力学效果更佳。与单独空心螺钉相比，张力带内固定失败的发生率较低，但松动的发生率较高[10-12]。

3 镍钛聚髌器固定

镍钛聚髌器是根据髌骨的解剖形态、髌股关节的生物力学及滑动轨迹设计的。内固定器是利用了镍钛合金的记忆性，同时具有多角度、向心性，持续向骨端聚合加压的能力，可与髌骨骨折端紧密贴附加压，固定牢固[13]。此固定方式和手术技术操作简单，可早期功能锻炼。但有文献报道，可有金属异物感及膝关节屈伸活动时易出现间断关节绞索[14]。

4 髌骨钢板固定

常用的髌骨钢板分为上下两部分，主要由两块弧形钛板及中间连接体组成[15]。其固定骨折块的形态及力量可根据术中具体情况进行预弯调节，使其更易贴附于髌骨表面，利于恢复关节面的解剖形态，固定稳定、可靠，失败率较低。但有文献报道部分情况致固定强度过大，导致骨吸收或骨不连[16]。

5 丝线缝合

近年来，不断有临床医师使用高强度有机材质丝线或钢丝线捆绑或缝合髌骨骨块。PDS材料具有可吸收、无毒副作用的特点，其强度完全达到髌骨骨折内固定的要求。李兰涛等[17]报道使用髌骨-胫骨结节捆绑环扎技术治疗髌骨下极骨折，用爱惜邦线通过下极髌韧带与上极骨孔将髌骨下极缝合于髌骨主体，配合空心钉固定及穿钉钢丝“8”字固定，减少了对骨质的破坏[18]。其中可吸收线“网兜样”编织结合张力带固定是其经典手术方法之一[19]。

6 髌骨部分切除髌韧带重建手术

对于髌骨下级粉碎性骨折，下级部分切除，髌韧带重建治疗目前争议较大。有学者认为，从髌骨轨迹及髌骨下级解剖外形和生物力学角度分析，行髌骨下极切除时即便将髌韧带与保留的髌骨体牢固缝合固定，也将造成髌骨整体的短缩和位置下移，髌骨轨迹及关节面改变，关节间压力增加，导致术后膝关节疼痛和远期创伤性髌骨关节炎的发生[20]。另外研究报道，应慎行髌骨下级切除或部分切除。当髌骨下极粉碎性骨折难以复位或复位不良时，即可行髌骨部分切除术，因为髌骨部分切除术既能保留髌骨的杠杆作用，避免髌骨全切伸膝力量的降低，又能保证髌骨关节面的光滑，减少膝关节退化[20]。

7 穿骨道线缆结合带尾孔克氏针

线缆穿骨道技术源于有学者应用Cable-Pin系统治疗髌骨骨折[21]。线缆穿过骨隧道，可减少对周围软组织及支持带的异物刺激，固定更加牢固[21]。将克氏针自尾孔处折断，降低手术操作的复杂性，缩短手术时间，减少对周围软组织血运的破坏，降低术中出血量。而且克氏针与线缆成为一体，解决了一般克氏针容易脱套、退针及钢丝滑脱、松动等问题。将穿骨道、线缆及带尾孔克氏针三者相结合，其原理是基于张力带原则及生物力学材料的特点，使得髌骨骨折的骨折端获得动力加压[21]。本法最适用于髌骨横形骨折，利于骨道成形及线缆顺利穿过骨道。

8 带线锚钉和双扣钢板固定技术

为改善患者术后的疼痛感与异物不适感，临床出现了一种新型的手术方式，即带线锚钉治疗[22]。锚钉是由钛金属制成的自攻螺丝钉，无需手术取出，避免了二次手术，手术切口较小，手术时间短，操作简单，血运破坏少，骨折愈合快。患者的关节功能恢复快，还在一定程度上避免了固定物突出造成的术后不适感与不良反应[22]。与上述的常规手术方式相比，该种方式能够将粉碎性骨块予以拼合，有效提升术后生活质量。其中双扣钢板固定技术是带线铆钉中一种经典的固定方法[23]（图1-7）。与克氏针张力带相比，采用双扣钢板固定技术具有以下优点：⑴创伤小，手术时间短，器械使用方便；⑵双扣钢板固定具有良好的生物相容性，对膝关节的解剖结构影响不大；⑶有利于术后患者功能的早期恢复，移植物不需要二次手术。切口小满足患者对切口美观需要[23-25]。

图1，2 髌骨下级骨折术前正侧位X线片

图3，4 术前CT下MPR、VR重建

图5 术中钢板置入

图6，7 双扣钢板固定术中透视所见

综上所述，髌骨下极骨折因其独特的解剖学结构，骨折难以有效复位和坚强固定。为达到手术创伤小、操作简单、坚强内固定、术后异物感轻、并发症少、早期功能训练的目的，需要选择一种最佳的内固定。本研究报道了八种手术方法，每种都有其特点。随着相关手术理念、手术技术和内置物的发展，对髌骨下级的解剖结构和其功能的认识越来越具体和全面，目前髌骨下极骨折手术多主张恢复其解剖结构，保留髌骨高度，髌骨切除术式逐渐被摒弃。作者团队认为，带线锚钉和双扣钢板固定技术对髌骨下极骨折治疗具有各自独特的优势，近年来逐渐在临床得到推广。分析其治疗效果显著的原因主要有：手术切口小、操作时间短且简单、骨折处干扰少、愈合快，避免了固定物突出导致的患者不适感与不良反应，无需手术取出，避免了二次手术。与其他七种手术方式相比，该种方式能够复位且保留骨折块血运，早期恢复膝关节功能。因此，其临床效果显著，逐渐成为髌骨下级骨折首选的治疗措施。

髌骨下极骨折内固定方式的选择需根据受伤机制、骨折情况等进行术前综合评估。内固定方式的选择有多种，都有各自的优缺点。根据骨折的特点，选择适合的手术方式，患者远期的膝关节功能一般都可达到优良。随着内固定技术和材料学等综合发展因素的不断进步，针对复杂的、粉碎性的髌骨下极骨折治疗方式的选择更加多样化，并且需在流行病学、生物力学等诸多方面进行更为细致和深入的研究。