温针灸治疗阳虚寒凝型膝骨关节炎疗效Meta分析及选穴规律研究

黄泽灵，施珊妮，何俊君，2，高弘建，葛海雅，洪振强，2*

1福建中医药大学中医学院，福建 福州350122；

2中医骨伤及运动康复教育部重点实验室，福建 福州350122

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是发生于膝关节的退行性疾病，以关节缓慢性疼痛、肿大、僵硬伴功能障碍为主要表现，其患病率不断上升［1］。传统中医药历史悠久，具有疗效确切、安全稳定等优势，是许多疑难病治疗的研究热点，其中针灸效果显著、简便易行、方法多样，在KOA的治疗中具有广泛的运用［2］。KOA属中医学“痹证”范畴，阳虚寒凝是其常见的证型，与正虚邪滞、阳气失宣密切相关，故扶助阳气、温通经络对阳虚寒凝型KOA的治疗具有重要意义［3-4］。温针灸是指毫针针刺以后，在针柄上放置艾条燃烧，使艾灸燃烧产生的热能通过针体传至腧穴深部以治疗疾病的方法，具有疏通经络、行气活血、温阳补虚、温通经脉等作用。采用温针灸治疗阳虚寒凝型KOA，体现了中医“辨证论治”“治病求本”的理念以及中医“寒者热之”的治疗原则，临床疗效较好［5-22］，但目前尚缺乏相关的系统评价文献报告。因此，本研究对温针灸治疗阳虚寒凝型KOA临床疗效进行系统评价，并总结其选穴规律。

1 资料和方法

1.1 检索策略

计算机检索PubMed、Cochrane Library等英文数据库及中国知网（CNKI）、维普中文期刊全文数据库（VIP）、万方数据库（Wanfang Data）等中文数据库中有关温针灸治疗阳虚寒凝型KOA的临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），检索时间自建库至2020年2月1日。检索策略采用主题词和自由词相结合的方式。英文检索词为：“osteoarthritis”“knee”“knee osteoarthritis”“KOA”“Yang Deficiency and Cold”“needle warming moxibustion”；中文检索词为：“膝骨关节炎”“膝关节骨性关节炎／膝关节炎”“阳虚寒凝／阳虚”“温针灸／针柄灸”等。

1.2 纳入标准与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：RCTs，语种不限；②研究对象：符合诊断标准的阳虚寒凝型KOA患者；③干预措施：温针灸组为温针灸治疗，对照组采用其他疗法（针刺、电针、药物等）；④结局指标：疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、WOMAC骨关节炎指数、症状体征积分、总有效率。

1.2.2 排除标准 ①无法获取全文的文献；②系统评价及综述性文献；③重复发表的文献。

1.3 文献筛选与数据提取

由2名研究人员检索文献后，按照纳入与排除标准独立地筛选出文献、提取数据。2名研究人员按照纳入与排除标准，提取第一作者、发表年份、研究对象基线特征、结局指标等信息，完成后对提取的数据进行交叉检查。遇到分歧，双方讨论或由第三方具有高级职称研究人员共同决定。

1.4 文献质量评价

由2位研究者根据Cochrane手册推荐的偏倚风险评估工具［23］进行偏倚风险评价，主要包括随机序列的产生、分配隐藏、受试者和研究人员的盲法、结局评价的盲法、不完整结局数据、选择性报告、其他偏倚等7个内容。针对每个条目做出：高风险、低风险、不清楚的判断。

1.5 统计学方法

利用RevMan 5.3软件进行数据分析。对连续性变量统计结果采用均数差（mean difference，MD）和95%CI表示；对二分类变量统计结果采用风险比（odds ratio，OR）和95%CI表示。若I2＜50%认为各纳入研究间异质性较小，采用固定效应模型；若I2≥50%，则认为纳入研究间异质性显著，采用随机效应模型［24］，并根据对照组不同疗法进行亚组分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

1.6 选穴规律分析

将提取的纳入研究中温针灸治疗阳虚寒凝型KOA所选用的主要穴位信息录入Excel表格，并按穴位归经分类，进行相关数据分析，探讨温针灸治疗阳虚寒凝型KOA的选穴规律。

2 结 果

2.1 纳入文献的一般情况

共检索到文献176篇，通过排除重复文献和不符合要求的文献后，最终共纳入18项RCTs。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献基本特征

见表1。

表1 纳入文献基本特征Table 1 General characteristics of included studies

2.3 文献偏倚风险评价

偏倚风险评估结果见图2。

图2 纳入研究的文献质量评价Figure 2 Literature quality evaluation of included studies

2.4 Meta分析结果

2.4.1 VAS评分10项研究［7，10，12，13，16-21］报道治疗后阳虚寒凝型KOA患者VAS评分，共纳入663例，其中温针灸组333例，对照组330例。异质性分析结果显示，纳入的各研究之间具有较大的异质性（P＜0.000 01，I2＝87%），采用随机效应模型进行分析，结果显示经温针灸后患者VAS评分低于对照组［MD＝-0.93，95%CI（-1.20，-0.67），P＜0.000 01］，这表明温针灸比其他疗法更能缓解患者疼痛。根据对照组治疗方法的不同分为4个亚组，结果显示，温针灸组治疗后VAS评分低于普通针刺组［MD＝-1.23，95%CI（-1.62，-0.84），P＜0.000 01］；温针灸组VAS评分低于电针组［MD＝-0.63，95%CI（-1.09，-0.17），P＝0.007］；温针灸组VAS评分明显低于灸法治疗组［MD＝-0.80，95%CI（-0.90，-0.70），P＜0.000 01］；温针灸组VAS评分低于西药组［MD＝-1.30，95%CI（-2.00，-0.60），P＝0.000 3］。见图3。

图3 2组VAS评分比较Figure 3 Comparison of VAS scores between two groups

2.4.2 症状体征积分3项研究［5，7，10］报道患者症状体征积分，共纳入200例患者，其中温针灸组、普通针刺组各100例。结果显示，各研究之间具有较大异质性（P＝0.001，I2＝85%），采用随机效应模型。结果显示，温针灸组症状体征积分低于普通针刺组［MD＝-2.39，95%CI（-3.79，-0.99），P＝0.000 8］，表明与普通针刺比较，温针灸治疗更能改善阳虚寒凝型KOA患者的症状和体征。见图4。

图4 2组症状体征积分比较Figure 4 Comparison of symptom and sign integration between two groups

2.4.3 WOMAC指 数6项 研 究［12，14，16-17，21-22］报 道 治疗后患者的WOMAC骨关节炎指数，共纳入430例患者，其中温针灸组、对照组各215例。异质性分析结果显示，纳入的各研究之间具有较大的异质性（P＜0.000 01，I2＝88%），采用随机效应模型进行分析。结果显示：治疗后温针灸组WOMAC骨关节炎指数低于对照组［MD＝-8.91，95%CI（-12.58，-5.23），P＜0.000 01］，表明温针灸相对于其他疗法能更好地改善阳虚寒凝型患者关节疼痛、晨僵和日常活动障碍。亚组分析结果显示，温针灸组WOMAC指数低于普通针刺组［MD＝-14.11，95%CI（-20.89，-7.33），P＜0.000 1］；温针灸组WOMAC指数与电针组无明显差异［MD＝-4.42，95%CI（-15.27，6.44），P＝0.43］；温针灸组WOMAC指数低于西药组［MD＝-8.29，95%CI（-9.50，-7.08），P＜0.000 01］。见图5。

图5 2组WOMAC骨关节炎指数比较Figure 5 Comparison of WOMAC osteoarthritis index between two groups

2.4.4 总有效率17项研究［5-19，21-22］报道治 疗的总有效率，共纳入1 109例患者，其中温针灸组556例，对照组553例。异质性分析结果显示同质性好（P＝0.99，I2＝0%），采用固定效应模型。结果显示，温针灸治疗阳虚寒凝型KOA总有效率高于其他疗法［OR＝3.41，95%CI（2.27，5.13），P＜0.000 01］。见图6。

图6 2组总有效率比较Figure 6 Comparison of total effective rate between two groups

2.5 发表偏倚分析

以总有效率为指标绘制发表偏倚倒漏斗图（见图7），倒漏斗图形分布基本对称，各研究散点均在倒漏斗图范围内，提示本研究存在发表偏倚的可能性较小。

图7 总有效率倒漏斗图Figure 7 Inverted funnel diagram of total effective rate

2.6 温针灸治疗阳虚寒凝型KOA选穴规律研究

2.6.1 腧穴频次分析 对纳入的18个腧穴处方进行腧穴使用频次分析，共涉及腧穴22个，腧穴总使用频次为103次，按使用频次依次排序，其中使用频次＞10次的腧穴有外膝眼（犊鼻）、内膝眼、阳陵泉、足三里等穴位。见表2。

表2 腧穴选择频次排名（前10名）Table 2 Acupoint selection frequency ranking（top 10）

2.6.2 经络频次分析 纳入的18个腧穴处方中所选用的22个腧穴进行经络频次统计，发现足阳明胃经使用频次最高，其次为经外奇穴、足少阳胆经等。见表3。

表3 腧穴归经分布情况Table 3 Distribution of acupoint meridian

3 讨 论

KOA主要采用非药物与药物治疗相结合的治疗方法，必要时可行手术治疗。非药物治疗作为KOA治疗的第一步，主要包括健康教育、功法练习、针灸、理疗、辅具等，其中针灸推荐级别最高，临床研究也证明其治疗KOA疗效确切［1］。阳虚寒凝型KOA主要病因病机为禀赋不足或素体阳虚，筋脉失于温煦，寒从中生，或复感风寒湿邪致四肢冷感，遇寒痛增，得热痛减；寒性收引，经络筋脉收缩而挛急，故屈伸不利；若寒邪挟湿，阻滞经络关节，阳气不得布达，则见关节酸痛重着，湿性黏滞，胶着难解，病程较长，反复发作，故在治疗阳虚寒凝型KOA时要注重温补和顾护阳气。温针灸同时具备了“针”和“灸”的作用，既可以加强针刺的针感，又使艾灸的温热效应通过针体直接作用于患处，起到温阳补虚、疏通经络、温经散寒、调和气血等作用，使正气恢复，机体抵御外邪的能力增强，阳气通达、经脉通利，气血能更好地濡养四肢肌肉关节。现代研究显示，温针灸可以通过加快血流量和代谢量、促进积液的吸收、缓解炎症、影响神经传导及细胞因子释放、减轻疼痛、延缓软骨退变等机制起到防治KOA的作用［25］。

3.1 温针灸能有效缓解阳虚寒凝型KOA患者症状体征、改善膝关节功能

目前研究温针灸治疗阳虚寒凝KOA临床疗效，多与普通针刺、电针、灸法和西药等进行随机对照，结果显示温针灸比其他方法治疗阳虚寒凝型KOA更加有效，但由于对照组疗法不统一、样本量不足等，得出的结论往往缺乏说服力，循证依据不强。为了明确温针灸治疗阳虚寒凝型KOA的有效性，本研究纳入18篇RCTs，共包括1 209例阳虚寒凝型KOA患者，Meta分析结果显示：温针灸组可以改善患者膝关节疼痛、晨僵、日常活动障碍及肢冷畏寒、遇寒痛增等症状和体征，其临床总有效率也高于其他疗法，这证实运用温针灸治疗阳虚寒凝型KOA疗效显著。张继伟等［26］纳入12篇温针灸治疗KOA的文献，Meta分析结果显示，与单纯针刺治疗比较，温针灸能更好地缓解KOA患者疼痛及功能障碍，但两者总有效率相当；与电针比较，温针灸能更快地缓解膝关节僵硬，但两者在总有效率、降低WOMAC评分及治愈时间方面无差异，且在疼痛缓解时间上，温针灸不及电针。这可能与温针灸比其他针灸方法具有独特的温阳补虚、温经散寒作用，更适合阳虚体质的患者，而其纳入的大部分文献采用温针灸治疗KOA时并未对患者进行辨证有关。因此，临床运用温针灸治疗KOA时还需注重辨证论治，对患者进行个性化诊疗。

3.2 温针灸治疗阳虚寒凝型KOA选穴规律

本研究结果显示，温针灸治疗阳虚寒凝型KOA主要以足阳明胃经穴、经外奇穴及足少阳胆经穴为主，多选用膝关节附近的穴位，外膝眼、内膝眼、阳陵泉等是温针灸治疗KOA选用频次较高的主穴。内、外膝眼属于局部取穴，温针灸这2个穴位，使灸火之力通过针体直接作用于关节腔，更好地发挥温经通脉的作用。阳陵泉是全身筋气聚会之处，而膝为筋之府，故阳陵泉穴为治疗膝关节疾病的要穴。

3.3 研究的局限性

经综合分析发现本研究存在以下问题：①所有文献未见分配隐藏及盲法的处理，欠缺严密谨慎的试验设计；②不同研究选用的穴位不同，治疗效果可能不一致；③部分文献样本量较小，且未给出样本量的计算依据；④结局评价的时间点不尽相同，且缺乏能够反映针灸疗效的评价体系。

4 结 论

温针灸可以有效改善阳虚寒凝型KOA患者关节疼痛及功能障碍，临床疗效较好，值得推广。在下一步研究中，还需开展多中心、大样本的高质量随机对照研究，并开展针对针灸的疗效评价体系相关研究，为温针灸治疗阳虚寒凝型KOA提供更可靠的证据。