蒙医康复临床实践指南·脑梗死

蒙医康复临床实践指南·脑梗死制定工作组

乌兰图雅，辛 浩，温荣荣，敖其尔，赵永建，张兵兵，白 晶，凤 梅，刘苗苗，孙利清，阿古拉*

内蒙古自治区国际蒙医医院，内蒙古 呼和浩特010065

1 范 围

本指南规定了脑梗死的蒙医康复临床诊疗方案。经业内标准化权威专家及中医药标准化专家推敲论证，对指南进行修订，形成推荐性行业标准，适用于全区及蒙古族居住的八省区。方案中明确提出脑梗死的定义、诊断、辨证治疗、蒙医传统外治疗法、康复训练和饮食起居调护的标准，优化了相关诊疗技术，有助于提升蒙医康复临床服务能力。本标准适用于全区各级蒙中医院及八省区蒙医医院的医疗、保健、科研、教育、产业和文化等领域的标准化，也适用于指导蒙医药行业管理、出版及国际交流等标准化工作。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

2.1 脑梗死

脑梗死属蒙医“萨病”范畴，萨病是以猝然昏仆、偏瘫、口眼歪斜、言语不清等症状为主要特征的脑部疾病。常因情绪激动、劳累、用力过度、过量饮酒等引起，多发于中老年人。主要病机为赫依偏盛，赫依与血相搏，气滞血瘀，导致气血运行受阻与疏通障碍，继而损伤脑部的黑脉并引起白脉之海——脑缺血、受损而致病［1］。

2.2 针刺疗法（“哈特格呼”疗法）

蒙医针刺疗法是在蒙医理论指导下，用特制的针具刺入人体特定的穴位，给予刺激来治疗与预防疾病的一种外治疗法。常用针具主要有金针、银针、一次性不锈钢针灸针及传统毫针。

2.3 放血疗法（“哈那呼”疗法）

放血疗法是用特制的放血器切开或刺破人体浅表静脉特定穴位，放出病血（恶血）、病气，改善赫依血循环，起到调平寒热、引病外除、调节整体的作用，达到治疗和预防疾病的外治疗法。放血器形状主要有镰状、三棱针、斧形、平刃和剑形等。

2.4 拔罐疗法（“扫如拉达呼”疗法）

蒙医拔罐疗法是以特定的罐为工具，利用燃火、抽气等方法排除罐内空气，达到真空，产生负压，使罐吸着于皮肤，造成淤血现象的治疗方法，具有改善赫依、血循行，祛恶血、黄水，消肿止痛等作用，达到调整机体功能、防治疾病、引病外除的目的。罐的种类有玻璃罐、瓦罐、陶瓷罐、牛角罐、铜罐和竹罐等。根据疾病（或患病部位）的实际情况，选用罐的大小及形状。拔罐的方法有投火法、闪火法、贴棉法、架火法和贴纸法等［2-3］。

2.5 拔罐放血疗法（“萨木扫如拉”疗法）

蒙医拔罐放血疗法是拔罐疗法与放血疗法相结合的一种外治疗法，在人体肌肉丰富、弹性较好、血管不显露、不易找到血管的部位，用皮肤针或三棱放血器针刺数次进行放血，然后再行拔罐［4］。该疗法具有清除血热、祛恶血、燥黄水、改善赫依和血运行及镇痛等作用。拔罐放血时常用铜罐和玻璃罐。

3 诊 断

3.1 蒙医诊断要点

蒙医关于脑梗死的诊断要点主要包括以下几个方面［5］：

（1）多因大怒、过度劳累、用力过猛或过量饮酒后发病。

（2）多见于40岁以上的人群。

（3）突然出现一侧脸部、手臂或下肢麻木、言语不清或不语、口舌歪斜、偏身感觉异常或瘫痪、意识不清或意识丧失。

（4）伴有剧烈头痛、恶心、吞咽困难、呕吐、瞳孔不等大、呼吸深而慢、大小便失禁等症状。

（5）发病急骤，发病前可能有头痛、头晕、四肢麻木等症状。

（6）神经系统、眼底、脑脊液、血常规、血糖、血脂等检查以及头颅电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、经颅多普勒超声（transcranial doppler，TCD）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）检查可以提供确诊的依据。

3.2 疾病类型

3.2.1 嘎拉萨病 发病突然，病情较重，发热、面色潮红、咽干口燥、头痛剧烈、半身不遂、口舌歪斜、舌僵言语不利、肢体强痉拘挛、肢痛易怒、舌红苔黄厚、脉象细弦、尿黄味重。

3.2.2 乌笋萨病 发病迟缓，病情较轻，半身麻木不遂、周身湿冷无力、面色晦暗、头晕嗜睡、言语謇涩或不语、舌白、脉弱、尿清味淡［6］。

3.3 证候特征

主要可分为以下5个证型［7-8］：

3.3.1 赫依型 病情不稳定，反复发作。偏瘫肢体常见痉挛、抽搐、麻木，以左侧为多，伴有头晕目眩、耳鸣、口齿謇涩、睡眠异常、多梦心悸、血压不稳、变异性大、脉象虚缓、舌苔薄白、尿色发白而气泡沫多。

3.3.2 希拉型 起病急骤，病情较重，进展迅速，预后较差。偏瘫肢体疼痛以右侧为主，浑身发热、头痛剧烈、颜面潮红、咽干口燥、失语、颈强身热、躁忧不宁、食欲不振、呕吐、鼻衄，偶见呕血、血压升高、神志昏蒙、脉象洪弦、舌苔黄厚、尿黄味重。

3.3.3 巴达干型 发病迟缓，转归较慢。患侧多呈弛缓性偏瘫，以左侧为多，身体肥胖、面色晦暗、半身麻木不遂、周身湿冷无力、言语謇涩或不语、头晕嗜睡、记忆减退、脉象迟缓、舌苔少而薄白、尿色清如水状。

3.3.4 琪素型 发病急聚，病情危重。右侧偏瘫居多，面色赤紫、食欲不振、恶心、呕吐、鼻衄吐血、发热、头痛、血压升高、失语、昏迷、舌苔黄厚、脉象大、尿赤黄。

3.3.5 协日乌素型 发病缓慢，症状较轻。瘫痪关节部位疼痛、肿胀、发痒，有时出现斑疹，血压不稳、四肢厥冷、肌肉酸痛、脉象弱而滑、舌苔白而薄、尿色稍黄气味大。

4 治 疗

治疗脑梗死实行辨证论治的方法，采用内服蒙药为主，内、外治法相结合的原则，根据不同的临床症状进行辨证治疗［9］。治疗初期以解毒、醒脑为主，后期以舒筋活脉、行通气血为主，内服额尔敦乌日勒、嘎日迪-13味丸、萨乌日勒、新黑苏嘎乌日勒等主方药，辨证施加辅药，配合引子进行辨证治疗。主方剂如下：

（1）嘎日迪-13味丸 主治：寒性萨病（赫依型、巴达干型、协日乌素型），用药方法：每晚睡前9～13粒，1次／d，口服。

（2）额尔敦乌日勒 主治：热性萨病（希拉型、琪素型），用药方法：每次15～19粒，1次／d，口服。

（3）萨乌日勒 主治：各种类型的萨病，用药方法：每次15～19粒，1次／d，中午或晚上口服。

（4）新黑苏嘎乌日勒 主治：寒性萨病（赫依型、巴达干型、协日乌素型）［10］，用药方法：每次15～19粒，1次／d，口服。同时酌情配合针刺、灸疗、推拿、放血、药浴等疗法。

4.1 辨证治疗

根据不同临床证候对脑梗死进行辨证治疗［11］。

4.1.1 赫依型

4.1.1.1 病机 赫依偏盛，赫依血运行受阻，损伤白脉。

4.1.1.2 治法 镇“赫依”，促赫依血运行，疏通白脉。

4.1.1.3 方药 服用主方剂，同时酌情加服阿嘎日-8味散、阿嘎日-15味散或阿嘎日-35味散等，若睡眠异常、多梦心悸显著者可加服安神-11味丸。

4.1.1.4 外治疗法 根据病情进行油剂疗法或尼如哈疗法。

4.1.2 希拉型

4.1.2.1 病机 希拉热偏盛，恶血增多，损伤白脉。

4.1.2.2 治法 抑“希拉”，清热凉血，疏通白脉。

4.1.2.3 方药 服用主方剂，同时酌情加服希日汤、阿拉坦阿如-5味丸、乌兰-13味汤、古日古木-13味丸等。

4.1.2.4 外治疗法 内服药治疗过程中如患者体质允许根据病情可行放血疗法。失语者则取舌脉、上唇窝、十指尖微量放血。

4.1.3 巴达干型

4.1.3.1 病机 巴达干黏液增多，赫依、血运行受阻，损伤白脉。

4.1.3.2 治法 清“巴达干”黏液，清热解表，祛寒通脉。

4.1.3.3 方药 服用主方剂，同时酌情加服查干汤、升阳-11味丸等，也可酌情服用阿魏-7味、党参-18味、芸香-15味丸等。

4.1.3.4 外治疗法 可配合施以艾灸和火针。

4.1.4 琪素型

4.1.4.1 病机 琪素热偏盛，损伤白脉。

4.1.4.2 治法 清“琪素”热，凉血明目，疏通白脉。

4.1.4.3 内治方药 服用主方剂乌兰-13味汤、古日古木-13味丸等。恶心呕吐明显者可联用甘草-6味汤和菖蒲-4味汤；鼻出血者宜联用琪顺古日古木-8味散或给旺-13味丸；发热头痛剧烈者宜联用嘎布日-3味散和胡日查-6味等丸。

4.1.4.4 外治疗法 内服药治疗过程中如患者体质允许，可行放血疗法。

4.1.5 协日乌素型

4.1.5.1 病机 协日乌素偏盛，损伤白脉。

4.1.5.2 治法 燥“协日乌素”，清浊生华，疏通白脉。

4.1.5.3 方药 服用主方剂，同时酌情加服壮伦-5味汤、通拉嘎-5味丸、森登-25味散等，也可酌情联用乌力础-18味丸、芸香-15味丸。

4.1.5.4 外治疗法 根据病情行药浴或拔罐疗法。

4.2 蒙医外治疗法

4.2.1 针刺疗法（“哈特格呼”疗法） 本疗法适用于赫依型和协日乌素型脑梗死［12］。取穴及操作方法如下：

4.2.1.1 顶会穴 位于前发际正中线与两耳尖连线的交叉处，取坐位或仰卧位，平刺0.5～0.8寸。

4.2.1.2 眉间穴 位于头额部，两眉毛正中间处，取坐位或仰卧位，平刺0.5～0.8寸。

4.2.1.3 颈凹穴 颈项部后正中线上，后发际凹陷处，取坐位或俯卧位，透刺法对刺0.8～1.0寸。

4.2.1.4 耳后穴 后发际正中凹陷处旁开2.5寸处，取坐位或俯卧位，直刺0.8～1.0寸。

4.2.1.5 肩穴 位于肩部三角肌上，臂外展或向前平伸时，肩峰前下方凹陷处，取侧卧位，直刺1.0～1.5寸。

4.2.1.6 三角肌下穴 位于肩峰下2寸处，取侧卧位，直刺1.0～1.5寸。

4.2.1.7 肘外穴 位于肘横纹外端处，取侧卧位，直刺1.0～1.5寸。

4.2.1.8 腕横纹背穴 位于腕背横纹上，中指伸肌腱的尺侧凹陷处，取侧卧位，直刺0.3～0.5寸。

4.2.1.9 拇示指合穴 位于手背，第1～2掌骨之间，约平第2掌骨中点处，腕横纹上4指，取侧卧位，直刺0.3～0.5寸。

4.2.1.10 髋穴 位于从椎尾至臀大肌量1寸处或从肾种穴向下16横指（约12寸）处为1穴（髋眼穴），从此穴向上、向下、向左、向右各量1寸处各有1穴，与髋眼穴共为5穴，两侧共10穴，取侧卧位，直刺1.0～2.0寸。

4.2.1.11 大腿穴 位于大腿外侧中线上，直立垂手时中指间与大腿接触部，取侧卧位，直刺1.0～2.0寸。

4.2.1.12 胫穴 位于内侧膝眼穴直下2.5寸处，取侧卧位，直刺1.0～2.0寸。

4.2.1.13 趾穴 位于足背侧，第1趾骨间隙的后方凹陷处，取侧卧位，直刺1.0～2.0寸。

4.2.1.14 足十趾尖穴 位于足十指趾尖，取侧卧位，直刺0.1～0.2寸。

注意事项：①滞针；②弯针；③断针；④晕针；⑤肿胀；⑥刺伤重要器官；⑦转化为热症；⑧转化为寒症。每天治疗1次或隔日治疗1次，10次为1个疗程，可连续治疗2个疗程。

4.2.2 放血疗法（“哈那呼”疗法） 本疗法适用于血、希拉偏盛型脑梗死。取穴及操作方法：

4.2.2.1 舌脉 位于舌下2条静脉之各中部，夹舌结扎，使血管暴露，然后用矛式放血器纵行直刺，放血不得过量，止血时用消毒棉直接压迫血管或用凉开水漱口。

4.2.2.2 耳前、后脉 位于耳窍前后各1寸处，在颈项部位结扎，用三棱式放血器直刺放血，直刺时注意勿伤及动脉和骨膜。

4.2.2.3 齿脉 位于距下颌骨角前上方0.5寸处，在颈项部位结扎，用斧式放血器纵行弹刺。

4.2.2.4 肝脉 位于尺骨鹰嘴下2寸处，坐位屈肘90°，肢体脉结扎法结扎，用矛式放血器沿纵轴侧刺或用三棱式放血器直刺。

4.2.2.5 脏腑总脉 位于自肘窝内侧略斜向上外行之上，肢体脉结扎法结扎，用矛式放血器沿血脉纵轴斜刺放血。

4.2.2.6 肌肉脉 位于腓肠肌内侧肾脉直上1寸处，嘱患者站立，在胫肌中肢体脉结扎法结扎，嘱其用力踩在横放的木板上，沿血脉纵轴用矛式放血器斜刺或针刺拔罐，注意避免伤及筋腱。

4.2.2.7 踝脉 位于由内踝正中向前上方斜量1寸处，嘱患者坐于靠背椅上，用力踩横放的木板，在比目鱼肌中段略下，肢体脉结扎法结扎，用斧式放血器沿血脉纵轴弹刺放血。注意预防止血后再出血，注意避免伤及筋腱。

4.2.3 拔罐疗法（“扫如拉达呼”疗法） 本疗法适用于各类型的脑梗死。

施罐时均取侧卧位，采用闪火法进行拔罐，具体如下：用止血钳夹住95%酒精棉球（1～2个）拧干，打火将酒精棉球点燃后，伸入铜罐底部环绕2～3圈，退出火迅速将铜罐扣在所选部位或穴位上，留罐10～15 min。取穴及操作方法如下：

4.2.3.1 肩前穴 位于腋前皱纹上端与肩前角连线正中。

4.2.3.2 肩穴 位于肩部三角肌上，臂外展或向前平伸时，肩峰前下方凹陷处。

4.2.3.3 肩上穴 位于赫依穴与肩穴连线中点上。

4.2.3.4 肩后穴 位于腋后皱纹末端与肩后角连线正中。

4.2.3.5 肩下穴 位于上臂外侧，三角肌止点处。

4.2.3.6 肩胛中穴 位于肩胛区，冈下窝中央凹陷处。

4.2.3.7 三角肌下穴 位于肩峰下2寸处。

4.2.3.8 髋穴 位于从椎尾至臀大肌量1寸处或从肾种穴向下16横指（约12寸）处为1穴（髋眼穴），从此穴向上、向下、向左、向右各量1寸处各有1穴，与髋眼穴共为5穴。

4.2.3.9 长横纹穴 位于臀部与大腿根皱纹横线正中和左右各1寸处。

4.2.3.10 大腿穴 位于大腿外侧的中线上，直立垂手时中指间与大腿接触部。

4.2.3.11 腘窝上穴 位于腘窝横纹外侧上1.5寸的凹陷处。

4.2.3.12 肌中穴 位于腘窝横线正中直下5寸处腓肠肌外侧。

4.2.3.13 肌下穴 位于肌中穴直下2寸处。

4.2.3.14 膝眼穴 位于髌骨下缘，髌韧带两侧凹陷正中处。

4.2.4 拔罐放血疗法（“萨木扫如拉”疗法） 本疗法适用于希拉型、琪素型和协日乌素型脑梗死。

4.2.4.1 取穴和体位 同拔罐疗法。

4.2.4.2 操作方法 ①选定穴位或部位用碘伏消毒，先用铜罐或玻璃罐拔罐10～15 min，待局部发红发紫、鼓起后起罐。②用棉签蘸碘伏消毒液消毒，碘伏棉签从拔罐处中心由内向外旋转，均匀涂擦放血区域2遍，面积10 cm×10 cm以上，在隆起部位用皮肤针或三棱放血器快速浅刺3～5针后，再行玻璃罐或抽气罐拔5 min。③右手扶住罐体，左手拇指或食指按压罐口一侧，待空气进入罐内用消毒干棉球接住血水，取下火罐，起罐后继续擦拭血污，擦拭干净后再用碘伏消毒1次。根据病情需要，每隔2～3 d治疗1次，3～7次为1个疗程。针刺次数与深度，应视患者体质强弱、疾病类型和拔罐部位的大小而定。

4.2.4.3 注意事项 ①根据穴位选用大小适宜的火罐，视吸引力强弱和拔罐部位来决定治疗时间。②取罐后如有水泡，用针挑破排水，涂紫药水。③取罐时，用指腹沿罐口按压皮肤，使空气进罐而取，切不可用力拔罐。④拔罐针刺时排出的血、黄水，用消毒棉擦拭。⑤治疗后3 d内避免洗淋浴或泡澡，以防伤口感染，切勿劳累、着凉、淋雨、剧烈运动等；忌葱、蒜等辛辣及易引发赫依病的饮食。

5 康复训练

康复训练采用神经发育疗法和运动再学习疗法［13-14］。偏瘫康复训练顺序是：从仰卧位→侧卧位→坐位平衡→膝立位→跪行→站立→站立平衡→行走。按照上述训练顺序进行康复训练，可有效避免上肢屈肌、下肢伸肌紧张，以及因下肢伸肌紧张导致的画弧步态，从而改善平衡功能、语言及吞咽功能，抑制痉挛模式。

5.1 早期康复方法

脑梗死患者在病情稳定并且苏醒，不伴有严重的合并症、并发症，无严重的精神症状、行为异常时，即可介入康复，但需注意康复方法的选择。脑梗死急性期患者，以良肢位保持及定时体位变换为主。良肢位是从治疗角度出发而设计的一种临时性体位［15］，对预防或抑制痉孪模式、肩关节半脱位以及早期诱发分离运动等方面具有较好的作用。

5.2 偏瘫康复训练原则

5.2.1 良肢位训练

5.2.1.1 仰卧位 患者头下垫枕，头稍偏向健侧；面部朝向患侧；枕头高度要适当，不宜过高；胸椎不得出现屈曲；患肩垫起预防肩后缩；患侧上肢伸展并稍外展，前臂旋后，腕部背伸，手指伸展，患肢放置于枕头上；患侧髋垫起预防后缩；患侧大腿及小腿外侧放置枕头以防髋关节外展、外旋；腘窝处垫舟状充气垫固定，防止膝关节过伸展。

5.2.1.2 患侧卧位 躯干稍向后仰，在其后方垫一枕头，避免患侧肩直接被压在身体下，患侧肩胛带充分向前伸展，肩关节屈曲90°～130°，患肘伸展，前臂旋后，手呈背屈位且手指伸展；患髋伸展，膝关节呈轻度屈曲位。健侧上肢放于体上，健腿屈曲放于枕头上。

5.2.1.3 健侧卧位 患侧上肢，肩关节屈曲约90°向前伸，肘和腕关节保持自然伸展，手心向下自然伸展，上肢放置于充气支具上，健侧上肢无要求；患侧髋、膝关节屈曲，置于身体前面的充气支具上；健侧膝关节微屈，在躯干后方放置一枕头，使躯干呈放松状态。

5.2.1.4 长坐位 头部直立；躯干背后垫枕头，保持躯干伸展；髋关节尽量保持90°屈曲，质量均匀分布于臀部两侧；双手交叉放于床前桌上或枕头上，高度要适当。

5.2.1.5 轮椅坐姿方法 轮椅的靠背处垫一块木板，促进躯干保持伸展；患者双手前伸，肘放在桌上或小桌板上，转移双手正确姿势；臀部尽量要靠近轮椅靠背的方向，以预防因身体下滑导致的不良姿势，造成下肢伸肌张力过高。双足平放地或平凳上。

5.2.2 仰卧起坐训练

5.2.2.1 从仰卧位到健侧卧位 健侧足从患侧小腿插入，沿着患侧小腿下滑至跟腱处，使健足置于患足下方。Bobath握手（双手指交叉相握，患侧拇指在上），健侧上肢带动患侧上肢上举90°，然后左右摆动，摆动幅度逐渐加大，利用躯干的旋转和上肢摆动的惯性向健侧翻身。

5.2.2.2 由卧位从健侧坐起 健手握住患手，健侧下肢插到患侧下肢，健侧下肢将患侧下肢移至床边垂下，身体转向患侧，健手松开患手，颈部前屈，躯干向健侧旋转，先健肘支撑后健手支撑，慢慢坐起。

5.2.2.3 由仰卧位自主向患侧翻身 患者应先将健侧下肢向外侧伸，并使膝屈曲立起，然后健足用力蹬床铺，患者在抬头、颈前屈及叉开腿的同时转上半身，完成向患侧翻身。

5.2.2.4 由卧位从患侧坐起 患者患侧卧位，双腿远端垂于床边，开始时，需要治疗师将患腿置于床边，然后健侧上肢向前横过身体，同时旋转躯干，健手推床以支撑上身，并摆动双腿，完成床边坐位。比健侧坐起难度稍大，但对患者来说是更好的训练方法。

5.2.2.5 从仰卧位到床边坐位 治疗师站立于患者健侧，患者健足置于患足下方，患侧手放于辅助者的肩上，辅助者扶起患侧肩，患者利用健侧肘撑起上身，利用健侧下肢将双下肢放于床下，伸展肘关节以完成坐起动作。

5.2.3 坐位平衡训练

5.2.3.1 辅助／维持坐位平衡训练 治疗师位于患者前面，一手扶持患者L4、L5部位，以辅助患者腰部伸展。另一手置于患者胸前，使患者躯干保持稳定。如患者伴有肩后撤，可将放置于胸前的辅助手换到患侧肩上，使患者躯干姿势得到控制。在患者面前放置姿势矫正镜，帮助患者维持正确的姿势，体会姿势控制的感觉。

5.2.3.2 坐位重心侧屈、前屈训练 治疗师跪或坐于患者前方，双手扶持患者的髂前上棘，患者躯干保持直立，防止前后倾运动，双侧足放于地面固定。如果患者前倾过度，治疗师用头部顶住患者的胸骨，协助患者稳定躯干，待患者熟悉动作要领后，减少辅助量。治疗师一手扶持患者的一侧腰部，一侧扶持躯干或上肢协助患者完成骨盆左右倾运动，或双手前后控制，完成骨盆的前后倾运动。

5.2.3.3 患侧上肢负重训练 患者坐于治疗床上，治疗师站在治疗床前，一手扶持患侧上肢进行诱导，另一手扶持肩部，患者身体向患侧倾斜直至肘关节支撑在治疗床上面，然后用自己的力量返回端坐位。

5.2.4 膝立位训练

5.2.4.1 直跪（双膝跪） 又称双膝立位。患者跪立于肋木前，双手握着肋木保持身体的稳定，治疗师在后方，双手扶持患者的两侧髋腰部或一手托住臀部，一手抵住胸部，使髋部充分伸展，臀部不要蹲坐在双腿上，双膝距离一定要和肩同宽，协助控制骨盆，调整姿势，维持正确姿势情况下逐渐放开双手。

5.2.4.2 半跪（单膝跪） 又称单膝立位。在直跪的基础上，一条腿髋关节屈曲呈90°，膝关节屈曲呈90°，并用脚掌着地，另一条腿保持原来姿势。治疗师控制患者的双肩，用膝关节调整患者的骨盆位置，使其髋关节充分伸展，躯干保持正直。

5.2.5 跪行训练 ①由慢到快跪行。②由直线到曲线、侧行训练。练习跪位步行，治疗师双手控制患者肩部，使躯干出现正常的旋转，注意髋关节要充分伸展，骨盆与双肩向相反的方向旋转。

5.2.6 由坐到站立训练

5.2.6.1 躯干伸展前倾训练 治疗师把一只足放于患者前方的凳子上，患者坐位，上肢肘关节伸展，肩关节屈曲，前臂放在治疗师腿上，治疗师一手控制患者躯干使其保持伸展，另一手在胸骨部控制，利用下肢外展诱发患者躯干前倾。患者完成流畅时，可令其双上肢自然下垂，保持躯干前倾的基础上，诱发膝关节向前移动，加大踝关节背屈角度。

5.2.6.2 正确的站起方法 站起时，双足后移，身体重心前移，躯干伸直前倾，双肩前移越过脚尖，髋膝伸展，身体站起。

5.2.6.3 增加训练动作难度 包括从不同高度、不同硬度的床上站起和坐下。

5.2.7 立位平衡训练

5.2.7.1 髋、膝关节的屈伸训练 患者直立站立，双脚与肩同宽，双足水平，治疗师站于患者前方偏患侧，令患者保持躯干伸展，双下肢进行屈曲、伸展运动。

5.2.7.2 身体重心前后移动训练 患者在平行杠内保持站立姿势和双下肢重心转移。将平衡板置于平行杠内，患者和治疗师均站于板上，治疗师双手调整患者的立位姿势，然后用双足缓慢地摇动平衡板，破坏其平衡，从而训练患者重心前后移动。

5.2.7.3 患侧下肢负重支撑训练 患者双膝关节轻度屈曲，重心移向患侧，治疗师坐在患者前面偏患侧，用膝关节顶住患侧下肢外侧。一手协助患者髋关节伸展，另一手刺激腹肌，提高其紧张度。患者健侧足底抵于患侧膝关节内侧，然后进行患侧髋关节外展、外旋、内收、内旋运动。

5.2.7.4 增加动作复杂性训练 患者双手分开，与肩同宽，抓握体操棒，治疗师与患者手重叠协助握棒动作，并使腕关节保持背伸位。治疗师一脚放在球上，患者单腿站立，另一只脚放在球上，随球运动。

5.2.8 步行训练

5.2.8.1 站立相训练 ①站立伸髋训练：治疗师一手置于患者胸部维持身体的平衡，另一手将患者下肢的膝关节屈曲，待姿势正确后，让患者自己慢慢控制放下患足，使足尖于健侧足后方着地。患者完成此动作困难时，也可用一手控制躯干稳定，另一手协助患足按规定动作要领慢慢着地。②站立膝关节小范围的屈伸训练：患者直立站立，治疗师一手置于患侧髌骨处，另一手置于腘窝处，患者膝关节主动屈曲伸展运动。患者完成此动作困难时，治疗师辅助完成。③踏步训练：患者直立站立于肋木前，双手握住肋木维持躯干稳定，完成踏步动作，动作不宜过快。患者完成困难时，此动作改成膝关节轻度屈曲，足跟离地，足尖接触地面即可。④骨盆水平前移训练：患者患腿在前，健腿在后站立于平行杠内，双手握住平行杠，保持躯干伸展。治疗师双手置于患者两侧髂前上棘，诱导骨盆水平向前运动。

5.2.8.2 摆动相训练 ①诱发摆动相训练：治疗师一手置于胸骨下段，另一手置于背部大约相同高度位置双手固定患者胸廓，手指向上用力提拉并与步行频率一致，将身体向前方诱导，诱发出患侧下肢的摆动相。②向患侧横向迈步训练：治疗师立于患侧，一手置于患侧腋窝，使患侧躯干伸展，另一手置于健侧骨盆，使患者重心移向患肢，然后令患者健侧下肢从患肢前方横向迈出。③向健侧横向迈步训练：治疗师一手置于患侧骨盆，另一手放在健侧肩部，位于肩部的手调整躯干的姿势，位于骨盆的手协助身体重心的转移。令患侧下肢在健侧下肢前方横向迈步，迈出的患足要与健侧足平行（足尖方向一致）。

5.2.8.3 行走训练 ①控制双肩步行训练：治疗师位于患者后方，双手轻轻搭在患者双肩上（拇指在后），当患肢处于支撑相，健侧下肢迈步时，在足跟着地前健侧肩胛骨向后方旋转，可以防止患侧足外旋。当患侧处于摆动相时，治疗师诱发患者双上肢呈对角线摆动，双侧上肢有节律的摆动可导致躯干旋转，对正常步态的诱发有明显效果。②控制骨盆步行训练：治疗师双手置于患者骨盆两侧，用拇指抵在臀部，使髋关节伸展，骨盆后倾。在健侧下肢处于摆动相时，治疗师协助患者将体质量转移到患足上，防止膝关节过伸，并维持患侧支撑相稳定。当患侧下肢处于摆动相时，髋、膝关节放松，足跟向内侧倾斜（髋关节外旋），治疗师将患侧骨盆向前下方加压，防止骨盆上抬，并协助其向前方旋转。③沿直线步行训练：用胶带在地上标出一条直线，治疗师站在患侧促使髋关节运动，一手拇指从后方放在患侧股骨头上，协助髋关节伸展及外旋，另一手放在对侧骨盆处，稳定患者并协助其把健腿正确地放在前面，患者沿此线步行，伴髋外旋，要求足落地时足弓踏在线上。④健手拍球步行：患者用健手拍球然后再接住步行，让其掌握球弹跳的时间，正好在摆动相末期患足着地时球也落地，球弹起来时，健侧向前迈步，足跟着地时再接住球。⑤扶杖步行：使用手杖时，先伸出手杖，再迈出患侧足，最后迈出健侧足的步行方式。根据训练时健侧迈步大小分为后型、并列型和前型。后型：健侧足迈出的步幅较小，健侧足落地后足尖在患侧足尖之后。并列型：健侧足落地后足尖与患侧足尖在一条横线上。前型：健侧足迈出的步幅较大，健侧足落地后足尖超过患侧足尖。一般初期训练时，可按后型、并列型、前型的顺序进行训练。⑥健侧上，患侧下：上楼梯时，健腿先迈上一个台阶，然后患腿跟上；下楼梯时，患腿先迈下一个台阶，然后健腿跟上迈下同一台阶。此训练方法对髋关节伸展有促进作用。⑦患侧上，健侧下：上楼梯时，患腿先迈上一个台阶，然后健腿跟上；下楼梯时，健腿先迈下一个台阶，然后患腿跟上迈下同一台阶。此训练方法可增加膝关节稳定性，改善膝过伸。

对于意识不清或不能进行自我运动者，为预防关节挛缩和促进运动功能改善，应进行被动关节活动度维持训练［16］。对于意识清醒并可以配合的患者，可在康复治疗师的指导下，逐步进行体位变化的适应性训练、平衡反应诱发训练及抑制肢体痉挛的训练等。

6 饮食起居调护

根据疾病急性期和恢复期的不同情况进行饮食起居调护［17-18］。

6.1 急性期

神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物；意识障碍无呕吐及消化道出血者，可鼻饲饮食或通过静脉输液维持营养，避免吸入性肺炎，或引起窒息；在拔出鼻饲管后应注意喂食方法，体位应取45°半卧位或侧卧位，以汤勺喂糊状饮食，喂食中呛咳时应拍背；有意识障碍的患者宜采用侧卧位，头稍前曲；注意患者良肢位的保持，病情稳定后辅助患者被动活动，而后逐渐增加活动量。

6.2 恢复期

6.2.1 饮食调理 饮食要清淡、低盐、易消化，避免油腻、肥甘之品。戒烟限酒、多吃水果和新鲜蔬菜等维生素和微量元素高的食物，保持大便通畅。

6.2.2 生活起居 勿过劳、规律生活、适当锻炼、劳逸结合、避风寒。指导正确的卧、坐、站、走姿态，纠正错误的功能锻炼。

6.2.3 心理调摄 帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心，耐心细致向患者讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。

6.2.4 预防 加强二级和三级预防健康教育，若患者出现眩晕、头痛、骤然间性视物不清、言语不利、手足麻木无力、口角流涎等视为萨病先兆，应及时诊治，避免发展为萨病。