等效镇痛剂量舒芬太尼、瑞芬太尼对Narcotrend指数、血流动力学及抑制气管插管反应的效价比较

陈 丽，罗 涛，吕东森，王 珊，温 涛，刘 华，袁承城，肖 腾

(1.汕头大学医学院,广东 汕头 515031；2.北京大学深圳医院，广东 深圳 518035；3.广东省深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518133)

阿片类药物作为全身麻醉镇痛药物，可以抑制伤害性刺激对机体的影响，有资料显示舒芬太尼和瑞芬太尼的有效镇痛剂量比约为10∶1[1]。同时有研究表明,阿片类药物有一定的镇静作用[2]，但等效镇痛剂量下镇静强度的比较少有报道，而且研究方法、观察指标各异，结论也各不相同。以往研究比较二者镇静强度时，多采用警觉/镇静评分(OAA/S)，未能量化；亦有研究是在复合使用镇静催眠药背景下进行的，阿片类药物和全麻药物有协同镇静作用，因此难以评估阿片类药物本身的镇静效果[3-4]。Narcotrend指数(NTI)在目前已有的脑电图监测指标中其结果较为可靠，原始脑电图的视觉分级和自动分级之间的相关性高达98%[5]。Duan等[6]报道NTI成功地反映了芬太尼的镇静作用。为量化研究等效镇痛剂量下舒芬太尼和瑞芬太尼的镇静强度，本研究采用麻醉脑电意识深度监测系统NTI作为评价指标来比较二者的镇静强度，同时观察二者对气管插管反应及血流动力学的影响，为临床合理使用阿片类药物提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究已取得深圳市宝安区中医院医学伦理委员会批准(KY-2021-004-01)，与本人或家属签署知情同意书。选择2019年9月—2020年6月在深圳市宝安区中医院行全凭静脉麻醉下择期手术的患者120例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～64岁，体质指数18.5～24.9 kg/m2，无困难气道、高血压,无严重心、肺、脑、肝、肾疾病；无长期失眠或焦虑症；无药物滥用及听力障碍。采用数字随机表法将患者随机分为舒芬太尼组又分为舒芬太尼1组、舒芬太尼2组、舒芬太尼3组、瑞芬太尼1组、瑞芬太尼2组、瑞芬太尼3组，每组20例。6组间年龄、性别比例、体重比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 6组ASAⅠ～Ⅱ级在全凭静脉麻醉下行择期手术的患者一般情况比较

1.2麻醉方法 入组患者均未用术前药。保持室内安静，不给予任何外界刺激。常规建立外周静脉通路，输注复方氯化钠6～8 mL/kg，面罩吸氧5 L/min，用磨砂膏对前额皮肤打磨，酒精清洁脱脂后将Narcotrend电极片粘贴在相应部位，连接Narcotrend监测仪(Narcotrend-Compact 德国)。电极阻抗均<6 kΩ，各电极之差<3 kΩ。连接多功能监护仪(Mindray BeneView T8)。患者安静平卧5 min后记录NTI、无创血压、心率、脉搏氧饱和度、呼吸频率；评估OAA/S评分作为基础值。舒芬太尼1组、舒芬太尼2组、舒芬太尼3组，分别恒速泵注0.4,0.5,0.6 μg/kg的舒芬太尼(宜昌人福药业，批号：81A01061，0.9%氯化钠配置成2.5 μg/mL)，3 min泵注完毕。瑞芬太尼1组、瑞芬太尼2组、瑞芬太尼3组，分别恒速泵注4,5,6 μg/kg的瑞芬太尼(宜昌人福药业，批号：81A01101，0.9%氯化钠配置成40 μg/mL)，3 min泵注完毕。泵注完毕3 min后静脉注射依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司,批号：YT200122)0.3 mg/kg，静脉注射罗库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，批号：200501)0.6 mg/kg，肌肉松弛后气管插管，连接Datex-Ohmeda Aisys CS2型麻醉机控制呼吸。如诱导过程中患者出现心率低于50次/min或血压低于基础值20%静脉给予阿托品或麻黄碱，Sp(O2)<90%，采用托下颌面罩辅助通气。若发生肌肉僵直导致面罩通气不佳，则停止泵注阿片类药物，立即给予依托咪酯、罗库溴铵，气管插管，控制呼吸，并将该病例排除研究。

1.3监测项目 观察患者入室安静平卧5 min、泵注完毕即刻、泵注完毕3 min、麻醉诱导后气管插管前、气管插管后1 min NTI指数、血压、心率、脉搏氧饱和度、OAA/S评分以及肌肉僵硬、呼吸抑制发生情况。OAA/S评分标准：5分，对正常语调呼名反应；4分，对正常语调呼名反应冷淡；3分，仅对大声或反复呼名字有反应；2分，仅对轻推或摇动有反应；1分，对轻推或摇动无反应。肌肉僵硬分度[7]：重度，胸、腹壁及四肢肌肉明显强直，几乎无法通气；中度，胸、腹壁及四肢肌肉强直，轻度的通气困难;轻度，腹壁或四肢肌肉轻度强直，无困难通气。呼吸抑制评判[8]：Sp(O2)≤90%，PETCO2≥50mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，RR<8次/min。

2 结 果

2.1等效镇痛剂量的舒芬太尼、瑞芬太尼NTI比较在安静平卧5 min时，各组NTI比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；在泵注完毕即刻时，瑞芬太尼1组、瑞芬太尼2组、瑞芬太尼3组NTI分别低于等效剂量舒芬太尼1组、舒芬太尼2组、舒芬太尼3组，差异有统计学意义(P均<0.05)；在泵注完毕3 min、气管插管前时，瑞芬太尼1组、瑞芬太尼2组、瑞芬太尼3组NTI分别低于等效剂量舒芬太尼1组、舒芬太尼2组、舒芬太尼3组，但差异均无统计学意义(P均>0.05)；在气管插管后1 min，6组NTI比气管插管前时均升高，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 6组ASAⅠ～Ⅱ级在全凭静脉麻醉下行择期手术的患者NTI比较

2.2等效镇痛剂量的瑞芬太尼与舒芬太尼MAP、HR比较 在气管插管前时点，6组MAP比安静平卧5 min时均降低，瑞芬太尼各组比舒芬太尼各组降低幅度小，但差异无统计学意义(P均>0.05)；气管插管后1 min与气管插管前时MAP比较：瑞芬太尼1组、瑞芬太尼2组、瑞芬太尼3组分别比舒芬太尼1组、舒芬太尼2组、舒芬太尼3组MAP升高幅度小(P均<0.05)；气管插管后1 min时与气管插管前时HR比较：瑞芬太尼1组、瑞芬太尼2组、瑞芬太尼3组比舒芬太尼1组、舒芬太尼2组、舒芬太尼3组HR升高幅度小(P均<0.05)。见表3。

表3 6组ASAⅠ～Ⅱ级在全凭静脉麻醉下行择期手术的患者不同时段血压、心率变化数值比较

2.3等效镇痛剂量的瑞芬太尼与舒芬太尼OAA/S评分以及肌肉僵硬、呼吸抑制比较 在泵注完毕即刻时，瑞芬太尼1组、瑞芬太尼2组、瑞芬太尼3组OAAS评分分别低于舒芬太尼1组、舒芬太尼2组、舒芬太尼3组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。肌肉僵硬发生率比较：舒芬太尼各组总发生率为13%，瑞芬太尼各组总发生率为50%，瑞芬太尼各组总发生率明显高于舒芬太尼各组(P<0.05)，且瑞芬太尼剂量增加，中、重度肌肉僵硬例数增多，舒芬太尼各组无中、重度肌肉僵硬发生。呼吸抑制发生率比较：舒芬太尼各组总发生率为7%，瑞芬太尼各组总发生率为33%，瑞芬太尼各组总发生率明显高于舒芬太尼各组(P<0.05)。见表4。

表4 6组ASAⅠ～Ⅱ级在全凭静脉麻醉下行择期手术的患者OAAS评分、肌肉僵硬例数、呼吸抑制例数比较

3 讨 论

Park等[9]提出较催眠为基础的镇静(如丙泊酚、咪达唑仑)相比，以镇痛为基础的镇静(如阿片类药物)也同样重要。阿片类药物作为最常用的镇痛药物，对其镇静作用的研究不多，且因实验设计、方法不同而结果各异。本研究中，3组瑞芬太尼剂量对应的3组舒芬太尼剂量均为等效镇痛剂量。同时，为避免具有镇静催眠作用的术前药对NTI的影响，本实验均未用术前药。BIS和NTI是监测麻醉镇静深度的较准确方法[10]。NTI无需额外的耗材，具有高保真脑电收集放大器, 显示实时的原始脑电，抗干扰能力强,数据处理迅速、波动性小，能反映阿片类药物的镇静作用；且可将麻醉深度分级、量化，利于对麻醉深度直观快速地判断。与BIS比较, 出现意识状态改变时NTI变化范围较小, 用于反映麻醉中患者丧失语言反应(LVC)及意识消失(LOC)可能更有效[11]。NTI是量化镇静深度的客观指标，OAA/S评分是根据患者的临床表现主观判断镇静评分。NTI与OAA/S评分存在良好相关性，两者联合使用较单独使用其中一项更能够提供不同和互补的信息，从而准确判断患者的镇静深度[12]。因此，本实验以NTI作为主要指标，以OAA/S评分作为次要指标，比较瑞芬太尼和舒芬太尼的镇静强度。

Scott等[13]研究表明, 阿片类药物具有镇静效应, 镇痛剂量的阿片类药物对脑电图影响轻微。季伟俐等[14]研究发现舒芬太尼对脑电有抑制作用，随着舒芬太尼效应室浓度的增加，脑电的抑制加强。Jhaveri等[15]报道瑞芬太尼具有镇静作用。本研究发现，在未使用镇静催眠药，仅泵注试验剂量瑞芬太尼和舒芬太尼后，就可使NTI、OAA/S评分降低，由此可以证实舒芬太尼与瑞芬太尼对脑电有抑制作用，二者本身均具有镇静作用，且随剂量增大抑制作用增强，与文献[14-15]研究结果相同。与舒芬太尼相比，等效镇痛剂量时瑞芬太尼的NTI、OAA/S评分降低幅度均大于舒芬太尼。这两项观察指标均支持在等效镇痛剂量时，瑞芬太尼镇静强度大于舒芬太尼。但有文献报道认为舒芬太尼可降低NTI值,且降低程度与剂量无关[13]，这种差异可能与后者泵注舒芬太尼的同时吸入了七氟烷有关。

本研究还发现各组NTI在气管插管后比气管插管前均升高，表明气管插管反应可以影响脑电活动，使NTI升高，与插管后MAP、HR变化吻合。王荣宁[3]的研究显示NTI监测气管插管反应不灵敏，这可能与后者复合使用了吸入麻醉剂有关。与舒芬太尼相比，等效镇痛剂量的瑞芬太尼气管插管前MAP比其基础值降低幅度小，气管插管后MAP、HR比气管插管前升高幅度小，瑞芬太尼组血流动力学更稳定，其抑制气管插管反应优于舒芬太尼。但随着瑞芬太尼剂量增加，发生呼吸抑制和中、重度肌肉僵硬病例明显多于舒芬太尼。李真等[7]报道输注瑞芬太尼有镇静催眠作用，可降低NTI，同时呼吸抑制作用也加强，且存在个体差异，与笔者的结论相同。

本研究的局限性为瑞芬太尼随着剂量增加，出现中、重度肌肉僵硬和呼吸抑制的例数增多，因此，更大剂量对NTI、OAA/S评分的影响未做研究。

综上所述，等效镇痛剂量的瑞芬太尼使NTI、OAAS评分降低幅度大于舒芬太尼，其镇静作用强于舒芬太尼；气管插管反应影响脑电活动，可以使NTI升高。瑞芬太尼抑制气管插管反应优于舒芬太尼，但其肌肉僵硬和呼吸抑制发生率明显高于舒芬太尼。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。