肺康复护理在支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠患者中的应用价值研究

刘桂森，马悦霞，贺子娟，孟爱宏，葛艳红

(河北医科大学第二医院，河北 石家庄 050051)

流行病学数据显示，我国40岁以上人群慢性阻塞性肺疾病(COPD)发病率高达8.2%，在我国各类疾病负担中居于第4位[1]，其中15%～20%的患者合并哮喘[2]。近年来，越来越多的研究表明COPD与哮喘存在共同的病理特征，在影像学表现上也有相似性，称为支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠(ACO)[3]。研究表明，与罹患COPD、哮喘单一疾病的患者比较，ACO患者肺功能受损更严重、急性发作及并发症更多，随着病情进展，可造成全身多系统功能衰退，导致肺动脉高压、呼吸肌功能障碍、四肢肌肉运动能力受损等[4-5]。2017年美国胸科学会和欧洲呼吸学会共同提出“肺康复”概念，认为对于存在临床症状并伴有日常生活能力减退的慢性呼吸系统疾病患者，应根据循证医学证据，实施全面的肺康复护理干预[6]。已有研究表明，对COPD患者实施肺康复干预能够显著改善生活质量与运动能力[7]。但目前关于ACO的护理研究较少，临床缺乏针对性护理方案，肺康复护理对ACO患者的康复治疗价值目前尚不明确。本项目通过制订个体化的肺康复护理方案并观察其对ACO 患者的影响，旨在为肺康复护理在ACO患者中的应用提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年7月—2019年6月在河北医科大学第二医院呼吸内科就诊ACO患者80例，均符合中华医学会呼吸病学分会制订的《支气管哮喘防治指南(2016年版)》[8]和《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[9]关于支气管哮喘和COPD的诊断标准；COPD稳定期，1个月内未急性发作，患者自愿参加研究；排除其他肺疾病引起的肺通气功能障碍者，合并严重心、肝、肾功能不全者，合并神经、免疫系统疾病者，合并恶性肿瘤者，妊娠期或哺乳期妇女。按患者年龄、性别、病情等采用动态随机法分为2组：观察组40例，男23例，女17例；年龄46～77(66.3±4.9)岁；体质指数(BMI)17.92～25.19(20.66±1.53)kg/m2。病情严重程度：轻度17例，中度16例，重度7例；吸烟 25例。对照组40例，男21例，女19例；年龄47～79(67.8±4.2)岁；BMI 18.04～25.28(20.89±1.74)kg/m2；病情严重程度：轻度16例，中度18例，重度6例；吸烟23例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经河北医科大学第二医院伦理委员会审核通过(2018-R101)。

1.2干预方法

1.2.1对照组 给予常规护理。包括讲解疾病相关知识，要求患者遵医嘱服药等；出院前嘱患者按时回院复查；出院后由专门的护理人员负责每4周电话随访1次，随访时间至少1年。

1.2.2观察组 在对照组基础上实施肺康复护理。

1.2.2.1呼吸训练 ①缩唇腹式呼吸：先用鼻吸气，呼气时胸部微微前倾，收紧腹部，双唇缩成吹口哨的形状，使胸腔中的气体通过缩小的双唇间缓缓呼出。吸气时间大约为2 s，呼气时间尽量延长至10 s以上。每次训练大约15 min。②深呼吸：取平卧位，全身肌肉放松，将1 kg沙袋置于上腹部靠近胸腔部位，吸气时尽量将沙袋向上顶至最高处，呼气时尽量将沙袋向下降至最低处，注意保持均匀呼吸，每次训练大约3 min，休息2 min，每天训练3～5次。

1.2.2.2有氧运动训练 根据患者健康状况制定科学合理的室内运动计划，并采用扩胸运动、体侧运动、提肩运动等方式训练；在病情许可的情况下，鼓励患者选择步行、慢跑、爬楼梯、骑脚踏车、游泳等有氧运动，注意以自身能够耐受、不引起过度疲劳为限度，循序渐进，逐渐提高运动量。

1.2.2.3营养支持 主要摄入高热量、高蛋白、高维生素且容易消化的食物，例如鸡蛋、肉类、奶制品、水果及蔬菜等。同时根据实验室检测指标向专科医生提出营养咨询，适当补充钾、钠、氯、钙、磷、镁等营养素，纠正营养不良和负氮平衡。注意少食多餐，在心、肾功能正常的情况下适当多饮水，促进痰液稀释。

1.2.2.4咳嗽排痰与家庭氧疗 指导患者进行有效的咳嗽，以清除呼吸道分泌物及痰液等；向患者及家属讲解氧疗的必要性及有效性，告知患者小剂量氧疗可有效延长生存期(5～10年)，详细示范氧疗的操作方法，要求患者出院后坚持实施家庭氧疗，并注意改善居家环境，远离烟草烟雾、燃料烟雾等。

1.2.2.5健康教育与用药指导 向患者详细讲授疾病相关知识及急性发作的正确处理方法，提高患者对疾病的认知与应对能力；讲解主要治疗药物的作用机制，强调坚持按时按量服药的重要性，提高患者用药依从性。

1.2.2.6心理支持 针对患者身体和心理状况制定心理支持方案，与患者进行交流，分享本院治疗效果良好的案例，并指导家属与患者放松心情，树立康复信心，缓解对疾病的焦虑、抑郁情绪；建立患者微信群，由临床经验丰富的专科护士为患者提供即时在线指导，回答患者提出的问题，指导患者正确处理训练期间的不适症状，从生理到心理给予患者更多关心，督促患者每天坚持康复训练。

1.2.7随访 由1名专业护士每周电话随访1次，了解患者康复训练情况，及时调整训练方案。

1.3观察指标及方法

1.3.1肺功能和血气指标 分别于干预前和干预3个月后应用肺功能仪检测第1秒用力呼气容积(FEV1)、第1秒用力呼气率(FEV1/FVC)，并采集动脉血检测动脉血氧分压[p(O2)]、二氧化碳分压[p(CO2)]、末梢血氧饱和度[Sp(O2)]。

1.3.2BODE指数评分 分别于干预前和干预3个月后评估2组患者BODE指数评分。BODE指数评分中B为BMI、O为气流阻塞状况、D为呼吸困难程度、E为运动耐力，测评四项评分总和为BODE指数评分[10]。评分方法：BMI>21 kg/m2为0分，≤21 kg/m2为1分；气流阻塞状况采用第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)表示，≥65%为0分，50%～64%为1分，49%～36%为2分，<36%为3分；呼吸困难程度采用呼吸困难表(mMRC)进行测评，0～1 级为0分，2级为1分，3级为2分，4级为3分，得分越高，表明症状越严重；运动耐力采用6 min步行距离(6MWT)评估，≥350 m为0分，250～349 m为1分，150～249 m为2分，≤149 m为4分。BODE指数评分越高表明患者健康状况越差。

1.3.3用药依从性 分别于干预前和干预1个月、3个月后采用Morisky用药依从性问卷8条目版本(MMAS-8)[11]进行调查，该量表包括8个条目，总分0～8分，得分越高，表示患者的依从性越高。8分为依从性好，6～7分为依从性一般，<6分为依从性差。

1.3.4生活质量 分别于干预前和干预3个月后采用简明健康量表(SF-36)[12]调查患者生活质量。该量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度，各维度得分转化为百分制，得分越高提示生活质量越高。

1.3.5病情控制情况 随访1年，对比2组急性加重发生率、复住院率及复住院时间。

1.4统计学方法 使用 SPSS 19.0软件进行数据统计分析。计数资料采用百分比进行描述，差异比较采用2检验；计量资料如符合正态分布采用进行描述，差异比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组干预前后肺功能、动脉血气指标比较 2组干预前FEV1、FEV1/FVC、p(O2)、Sp(O2)、p(CO2)比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组干预3个月后FEV1、FEV1/FVC、p(O2)、Sp(O2)、p(CO2)均较干预前明显改善(P均<0.05)，且干预后观察组FEV1、FEV1/FVC、p(O2)、Sp(O2)均明显高于对照组(P均<0.05)，p(CO2)明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠患者干预前后肺功能及动脉血气指标比较

2.22组干预前后BODE指数比较 2组干预前BODE 指数各个变量得分及总分比较差异无统计学意义(P均>0.05)；2组干预3个月后BODE 指数各个变量得分及总分均较干预前明显降低(P均<0.05)，且干预后观察组各评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠患者干预前后BODE 指数比较分)

2.32组干预前后依从性比较 2组干预前Morisky评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组干预1个月、3个月后Morisky评分均较干预前明显提高(P均<0.05)，且观察组干预1个月、3个月后Morisky评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠患者干预前后用药依从性评分比较

2.42组干预前后生活质量比较 2组干预前SF-36评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)；2组干预3个月后SF-36评分均较干预前提高，而干预后观察组SF-36评分明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠患者干预前后生活质量评分比较分)

2.52组干预后病情控制情况比较 随访期间，观察组急性加重发生率、复住院率均明显低于对照组(P均<0.05)，复住院时间明显短于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠患者干预1年内病情控制情况

3 讨 论

ACO是以持续性气流受限为典型表现的肺部疾病，既具有哮喘的部分临床特征，又有COPD的部分临床特征。随着病程进展，ACO患者气道狭窄程度越来越严重，呼吸阻力不断增大，胸廓以及肺部顺应性持续降低，肺泡周围血管由于受到过度膨胀的肺泡挤压而出现退化，导致肺泡血流供应量降低，更加加剧肺泡内气体交换受阻[4]。为适应上述病理变化，患者往往运用错误的呼吸方式，过度调动辅助呼吸肌群，这样不仅无法改善症状，还会导致呼吸肌处于疲劳状态，严重者可导致缺氧及二氧化碳潴留，诱发呼吸衰竭[13]。已有研究证实，ACO 患者具有肺功能受损更严重、呼吸道症状急性发作更频繁等特点[14]。多数ACO患者出院后30 d内需再次住院，频繁的急性发作导致肺功能持续恶化，运动耐力与生活质量进行性下降，与患者的病死率增加密切相关[3]。大量研究还表明，营养不良是影响ACO疾病转归的危险因素，ACO患者营养不良发生率高达24%～71%，是导致呼吸功能、免疫功能降低的重要原因[15]。ACO患者由于病情经常反复，对正常生活、工作与人际交往造成消极影响，同时由于长期治疗增加家庭经济负担，容易出现情绪低落、悲观、抑郁等心理问题，影响治疗与康复；而疾病控制不良又进一步加重负性情绪，形成恶性循环，导致患者生活质量明显降低[16]。因此，除常规治疗外，实施科学、规范的护理对于ACO病情控制至关重要。

肺康复护理是目前针对慢性肺疾病患者的最佳护理工作模式[17]。有研究指出，成功的肺康复护理方案必须符合下列要求[18]：①需整合多学科干预手段。除了重点关注呼吸症状的控制，还涉及运动、营养等多种专业知识。②生理和心理需兼顾，应重视心理护理，改善患者的不良情绪。③注重个体化护理，对不同患者实施切合其病情的个体化指导。本研究制订了针对ACO患者的全面肺康复护理方案，从呼吸、运动、营养、咳嗽排痰、氧疗、用药指导、心理支持等多方面进行系统化干预。有研究表明，缩唇呼吸法训练能够减慢呼气流速，从而升高支气管内压，减轻气道外压引起的动力压迫，有效防止外周小气道阻塞，促进肺泡内气体排出，减少潮气量并减慢呼气频率；深呼吸法训练能够提高肺泡通气量以及肺活量，缓解低氧状态，提高气体交换效能[17]。通过营养干预改善患者营养状况，有利于增强体质，阻止肺功能持续恶化[19]。加强有氧训练能够有效避免或减缓患者肌肉组织消耗，增强骨骼肌力量，维持正常的呼吸形态，有利于减轻呼吸困难[20]。咳嗽排痰与家庭氧疗对患者相应临床表现的缓解、痰液顺利排出、呼吸能力及气体交换能力的提升、患者肺康复进程的加快均有积极作用[21]。加强用药指导与健康教育有助于提高患者自我护理能力，增加治疗依从性，减少心理焦虑，对预防继发性残疾，缩短病程及改善预后都有重要意义[22]。袁媛[20]研究指出，加强心理支持能够缓解肺疾病患者的心理压力，有利于改善其生活质量。

本研究结果显示，观察组肺功能、血气分析指标、气流阻塞状况、呼吸困难程度、运动耐力改善情况均明显优于对照组，用药依从性评分、生活质量评分均高于对照组，随访1年急性加重发生率、再住院率明显低于对照组，住院时间明显短于对照组。提示肺康复护理能够改善ACO患者肺功能，提高用药依从性，降低急性发作频率与再入院风险，缩短住院治疗时间，改善生活质量。由于大部分处于疾病稳定期的ACO患者主要在家庭中实施肺康复护理，因此，进一步探索适合我国国情的医院-社区合作方案，以促进ACO患者的居家自我康复是未来研究的重点。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。