基于医联体模式下同质化护理在社区医院PICC置管患者中的应用效果

窦庆杰 徐阳 吴爱珍

(南京医科大学附属肿瘤医院 江苏省肿瘤防治研究所 江苏省肿瘤医院609区，江苏 南京 210000)

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherauy inserted centralcatheter,PICC)能够为患者提供中期或长期的静脉输液和营养通道，但也易发生导管脱落、导管堵塞等并发症的风险，有效定期维护对延长置管时间、降低并发症的发生至关重要[1-2]。医疗资源分配不均衡是我国现有医疗体制一个非常突出的现象，也是基层医院PICC技术推广滞后的主要原因。同质化服务是国际医疗卫生机构联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ，JCI)推崇的治疗理念，是指为相同健康问题和健康需求的患者提供相同质量的医疗服务[3]。同质化护理并无确切定义，其本质是医疗同质化服务的细分[4]。在互联网高速发展的今天，以核心医院组建医联体实施“集团护理同质化管理”已成为一种趋势，也是推动优质医疗资源共享与下沉基层的有效措施[5]。本文以医联体模式下的社区医院为研究对象，探讨同质化护理在社区医院PICC置管患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年7月-2018年12月于我院接受PICC置管化疗患者142例为研究对象，男79例，女63例，年龄35～72岁，肿瘤类型：胃癌60例，食管癌26例，直肠癌20例，肺癌25例，宫颈癌11例。根据实施同质化护理时间分为实施前(2017年7-12月)64例、实施后(2018年7-12月)78例。纳入标准：(1)均符合相关肿瘤诊断标准，经病理学检查确诊且行PICC置管化疗者。(2)有正常阅读沟通理解能力者。(3)均在上级医院接受PICC置管术后，在社区医院接受PICC管路维护。排除标准：(1)合并精神疾病或认知功能障碍者。(2)伴有严重听力/视力障碍者。(3)病历资料不全者。(4)随访脱落者。本研究经医院伦理委员会批准，患者均被告知研究事项后签署知情同意。同时随机选择医联体模式下的某社区医院34名PICC维护护士为调查对象，均为女性，年龄25～46岁，从事护理工作时间5～20年，学历：中专3名，大专23名，本科8名；职称：护士6名，护师15名，主管护师12名，副主任护师1名。患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

注:*为t值。

1.2方法 实施前采用常规护理干预，即由各社区医院根据各自医院规定实施PICC维护等常规护理干预。实施后采用医联体模式下PICC同质化护理干预。步骤如下。

1.2.1同质化护理的实施

1.2.1.1组建同质化PICC护理小组 成员包括三级医院、各基层医院、社区医院静脉治疗专科护士长、护士及卫生统计专业数据分析人员共12名，由三级医院专科护士长任组长，指定1名专科护士担任联络员。建立医联体模式下PICC同质护理微信群，要求医联体内所有PICC专科护士加入，以便及时交流学习。

1.2.1.2制定PICC护理规章制度 根据《JCI国际评审标准》[6]《中国医院协会医院管理指南(2016年版)》[7]《静脉治疗护理技术操作规范》[8]，组织编制“PICC维护管理制度”“PICC护士准入制度”“PICC专科护士岗位管理规定”“PICC突发事件应急预案等相关制度与规定”，并请医院管理、PICC管理相关专家审查校正，最后形成医联体内PICC管理规范性文件，下发到各医联体成员单位。

1.2.1.3培训 由三级医院组织各成员单位PICC专科护士进行分期培训，包括PICC专科理论培训(时间1周)、PICC置管与维护专业技能培训(时间4周)，培训方式包括多媒体授课、视频演示、模型操练、小组互动、轮岗实践等。培训结束后组织PICC专科理论、操作技能考试，考试合格者(理论、技能考试成绩>90分)发放PICC专科护士执业资格证书。

1.2.2同质化管理 (1)管理：所有医联体内PICC专科护士在接受各自医院管理的同时，均纳入医联体模式内统一管理，实施与三级医院PICC专科护士相同管理制度，包括PICC理论与技能培训与考核、PICC置管与维护质量控制、PICC突发事件上报等等。(2)维护平台：由三级医院牵头组建医联体PICC维护网络(组长由三级医院PICC专科护士长担任)，统一PICC置管维护流程、PICC置管患者健康教育方案、PICC患者电子维护档案，由组长指派1名PICC专科护士负责跟进执行情况。同时在维护网络平台上设置“PICC健康教育” “PICC维护” “维护预约” “护士之声” “护患交流”等多个模块，以方便护士自我学习与患者自我管理能力的提高。(3)延续服务：患者置管后，医联体PICC维护网络发放统一置管维护记录手册，为其联系就近PICC维护点护士。各医联体单位PICC护士长指派护士进行跟踪随访护理，并要求每周上传随访信息。同质化管理小组负责信息分析，及时反馈给各医联体成员单位，并就存在的共性问题指出指导意见。

1.3评价指标

1.3.1PICC护士核心能力 参照刘万里等[9]文献资料编制《PICC专科护士核心能力调查问卷》对PICC护士进行评价，包括理论知识水平(7条目)、维护操作技能(3条目)、相关能力自评(4条目)、相关能力他评(4条目)5维度，每个维度采用百分制。量表Corbanch′s α=0.963。

1.3.2PICC导管患者自我管理能力 采用刘春丽等[10]PICC自我管理能力量表对PICC导管患者进行测评，包括日常导管观察(7条目)、维护依从性(5条目)、导管管理信心(5条目)、异常情况处理(4条目)、信息获取(3条目)、带管运动(4条目)、带管日常生活(7条目)共7维度，每个条目采用1～5分评分，分值越高，自我管理能力越好。量表Corbanch′s α=0.904。

1.3.3患者满意度 采用自制《PICC置管患者满意度调查问卷》调查PICC导管患者满意度，包括对护理方式的认可度、PICC信息获取、置管与维护技术、PICC护理效果4个维度，每个条目采用1～5分评分法，赋值20～100分，分为非常满意(总分>90分)、满意(总分70～90分)、不满意(总分<70分)，满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。上述问卷均由指定护理人员在统一指导语下进行收集，将相应问卷发放给护士或患者，由调查对象亲自填写，当场回收。研究人员负责护理质量控制。

2 结果

3.1实施同质化护理前后社区医院PICC护士核心能力评分比较 见表2。

2.3实施同质化护理前后PICC置管患者自我管理能力评分比较 见表3。

2.4PICC置管相关并发症及PICC置管患者满意度比较 见表4。

表4 PICC置管相关并发症及PICC置管患者满意度比较 例(%)

3 讨论

PICC是指经外周静脉穿刺置入将导管尖端置入上腔静脉管腔，具有留置时间长、适应证广的特点，能避免反复穿刺对患者带来的痛苦体验，减少高浓度药物长期输注对血管的损伤[11]。但PICC置管也属于一种有创性操作，置管相关并发症高达30%～40%，置管居家患者发生率更高[12]。影响PICC置管安全的因素很多，其中除了专科护士的置管技术外，社区医院护士对PICC管路的维护技术也很重要[13]。

3.1同质化护理项目的实施有助于促进社区医院PICC维护护士核心能力的养成 江苏省肿瘤医院是我国首批国家卫健委公布的肿瘤多学科诊疗试点医院，以其为核心组建的区域紧密型医联体，可实现区域医疗资源的互联互通，帮助基层医院提升学科建设水平，为基层群众提供高水平的医疗服务。将PICC管理纳入医联体内整个管理体系中，对基层社区医院护士进行统一培训，实施PICC统一管理，可保证医联体内PICC置管后的维护质量。戚晓梅等[14]研究认为，以无锡市第二人民医院组建医联体基层PICC维护网络，能提高街道卫生服务中心护理人员PICC理论与技能水平。蔡小丹等[15]研究认为，在医联体内实施以问题为导向的分层培训，能提高基层医院护士(136名)核心能力。本研究中，在三级医院医联体内开展PICC专项管理活动，通过制度建设、专项培训、统一执业资格、统一PICC维护护士管理等措施，辅以医联体PICC维护网络平台建设与管理。结果表明，社区医院护士PICC置管理论知识(80.12±8.45)、维护操作技能(95.12±4.34)、相关能力自评(82.26±6.35)、相关能力他评(83.54±9.34)高于实施前，说明同质化护理项目的实施有助于促进社区医院PICC维护护士核心能力的养成。

3.2同质化护理项目的实施有助于促进PICC置管患者自我管理能力的养成并降低并发症的发生 PICC置管质量不仅需要社区医院PICC维护护士核心能力的提高，也依赖于患者置管自我管理水平。医联体内PICC同质化服务，首先强调的是对PICC置管与维护护士能力的培养，要求医联体各成员单位对PICC置管患者实施统一管理，包括PICC置管教育、患者电子信息档案建立、PICC置管维护流程等，统一PICC置管维护标准，以规避因标准不同而出现的PICC置管维护偏差[16-17]。也有研究[18]报道，基于网络平台的PICC管理，能提高PICC置管主动维护意识。杨靖华等[19]研究认为，同质医疗服务模式更容易受到医联体内PICC置管患者所认同与接受，能够促进其置管依从行为的养成。本研究中，在三级医院医联体内实施标准化PICC置管患者健康教育、流程管理、统一置管维护电子信息管理，并要求医联体各成员单位负责跟踪随访，及时上传随访记录，由同质化管理小组进行数据分析与反馈，以保证PICC置管患者随访管理的准确性及时效性。从结果上分析，实施同质化护理后，患者日常导管观察(28.54±3.45)、维护依从性(20.23±3.24)、导管管理信心(19.35±3.10)、信息获取(12.20±1.42)、带管日常生活(30.40±3.12)、PICC管理总分(142.04±16.20)高于实施前(P<0.05)，这也是实施后PICC置管相关并发症7.69%低于实施前的主要原因。

综上所述，在医联体各成员单位开展PICC同质化护理，能够提高PICC维护护士核心能力水平，促进PICC置管患者自我管理能力的养成，对于预防PICC置管相关并发症发生、改善护患关系有积极的应用价值。需要指出的是，基层医疗机构的护理人员依从性不高，而且人员流动频繁、稳定性差，直接影响到医联体区域内PICC同质化护理干预的推进，有关单位应采取有效措施，稳定基层医疗机构护理队伍，从而更好地服务于PICC置管患者。