2种不同温度冲洗液对微血管减压术中三叉-心脏反射发生率及相关结局指标的影响

卞春 许勤 冯建萍

(1.南京医科大学护理学院,江苏 南京 211103 ；2.南京医科大学附属无锡第二医院，江苏 无锡 214002；3.南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029)

三叉-心脏反射(Trigemino-cardiac reflex，TCR)是指在牵拉或刺激三叉神经分布区域时导致机体突发的心率减慢和血压下降，甚至心跳骤停，有时伴有呼吸暂停或胃肠蠕动过强，在停止刺激或使用药物以后可以恢复至正常水平[1]。TCR最早由Schaller等[2]进行首次报道，在国内外均有报道[1,3]。在三叉神经中枢及其分支周围手术的发生率为8%～18%，以桥小脑角手术最为常见[4-5]。TCR发生的机理认为是三叉神经介导的交感神经刺激和副交感神经刺激的共同作用[6]，例如牵拉三叉神经机械刺激或者烧灼颅底硬脑膜的温度刺激，突发、强烈和持续的刺激都容易诱发TCR[1]。而目前国内大多数临床手术中，依旧使用室温(22～25°C)的无菌生理盐水直接冲洗脑组织[7]，这个温度相对于核心体温37°C明显降低。有国外研究[8-9]显示，冷刺激中会诱发潜水反射(diving reflex，DR)的发生，导致机体的心率减慢。同样，DR作为TCR的一种亚型，冷刺激也会诱发中心型TCR[10]。所以国外手术常使用加温至37°C的生理盐水冲洗颅腔[11]，但因设备技术限制，很难在手术中将冲洗液温度精确控制在37°C。另外，相对于其他部位手术不同，神经外科手术的传统理念是应用亚低温治疗。国外医院在进行开颅动脉瘤夹闭术中会将患者体温控制在32～35°C以保护血管和神经[12]。但研究[13]认为，当体温降至34°C以下时，机体凝血功能会发生改变，血小板功能减低，增加出血概率。因此，本研究拟在微血管减压术中使用加温至34～37°C的无菌生理盐水进行手术冲洗，探讨是否能降低术中TCR的发生率，优化相关结局指标。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月-2020年12月在南京医科大学第一附属医院和南京医科大学附属无锡第二医院行微血管减压术的360例患者，使用随机数字表法分为2组，根据术中使用冲洗液的温度不同分为对照组(室温22～25°C)180例和观察组(加温至34～37°C)180例。纳入标准：(1)年龄≥18周岁的患者。(2)术前通过薄层MRI扫描，确诊为原发性三叉神经痛(Trigeminal neuralgia，TN)或原发性面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)的患者，并明确有责任血管。(3)采用侧卧位后乙状窦入路行微血管减压术。(4)接受全身麻醉且美国麻醉医师协会分级Ⅰ-Ⅱ级(American society of anesthesiologists,ASA Ⅰ-Ⅱ)。患者知情并同意参与本研究。排除标准：(1)有心、肺、肾等功能发生障碍和其他全身性器质性疾病患者。(2)窦性心动过缓并对阿托品不敏感的患者；(3)手术开始前体温>37.3°C或<36°C的患者。剔除标准：(1)手术时间过长或过短的患者(>240 min或<80 min)。(2)术中出血过多(>500 mL)的患者。本研究通过本院伦理委员会批准。实际过程中剔除16例因手术时间过长或出血过多的患者，最终对照组纳入171例，观察组纳入173例。2组患者的性别、年龄、住院号、手术方式、术前诊断等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

注：*为t值。

1.2方法 2组患者手术均在全身麻醉下进行，采用侧卧位，均采用患侧枕下后乙状窦入路，暴露手术区后，明确责任血管后，则将血管与神经分离后使用心脏涤纶补片棉垫开。

1.2.1对照组 手术当日常规开启手术间无菌层流，设置手术间温度22～25°C，湿度30%～60%。手术中，使用注水球吸取室温的无菌生理盐水进行术中冲洗。

1.2.2观察组 手术间温湿度设置同对照组。手术前一日将瓶装的无菌生理盐水放入37°C的恒温箱中进行保温处理；手术中准备好经过低温等离子灭菌的保温杯和温度计各1个。术中，当手术医生准备要冲洗时，将恒温箱中加温的生理盐水倒入无菌保温杯中保温，冲洗时使用注水球吸取加温的生理盐水进行术中冲洗。每次冲洗前，器械护士使用温度计测量保温杯中水温，若低于34°C时则直接用去更换为37°C的生理盐水。

1.3观察指标

1.3.1TCR发生情况 TCR判定标准：根据术中出现心率减慢及平均动脉压下降，与基线值相比超过20%。基线值取手术切皮开始至分离三叉神经分布区之间血压和心率都较平稳时期所测平均数值，平均动脉压=舒张压+(收缩压-舒张压)/3，排除麻醉因素及血管活性药物可能引起的血压波动。TCR 的发生及其次数由麻醉医生和主刀医生分别独立进行判断，若2名医生意见存在分歧，则由第3名医生再次判断作为校正[1]。

1.3.2术后并发症情况 术后由管床护士每日到床边了解患者术后恢复情况，如有相关并发症(如头痛、听力下降、面瘫、脑脊液漏、疱疹、颅内感染、面部抽搐等)，则立即汇报管床医生处置，并如实记录在术后病程记录内。头痛判定：患者主诉头痛，区别手术切口疼痛(Visual analogue scale，VAS)评分>1分判定为头痛，≤1分为头痛好转。颅内感染判定：手术后30 d内，出现头痛发热，体温≥38°C，经腰大池穿刺引流留取标本送检培养结果显示有细菌繁殖等证据。

1.3.3冲洗液量 由器械护士从注水球刻度直接读取，记每次冲洗液的量，记录总和。

1.3.4出血量 出血量=吸引瓶内液量(由麻醉医生和巡回护士同时查看)-冲洗液量+脑棉吸血量(大小2 cm×8 cm，每块被血液完全浸湿的脑棉以2 mL计算)。

1.3.5术前、术后体温 手术前由麻醉医生从患者一侧鼻腔置入一次性鼻咽温探头至鼻咽部并连接到麻醉监护仪，深度以患者鼻尖至甲状软骨距离为准，分别记录手术开始切皮前(T0)以及手术结束时(T1)患者的鼻咽温。

1.3.6血液相关指标 手术开始切皮前(T0)与手术结束(T1)时，由麻醉医生从有创桡动脉抽取2mL动脉血，各进行一次有创动脉血气分析，记录血红蛋白(hemoglobin，Hb)和血细胞压积(Hematocrit，HCT)和乳酸值(lactate，values)。

1.3.7手术时间及住院时间 记录患者具体手术时间及住院时间。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件，术中TCR发生率、术后并发症发生率采用组间卡方检验比较。2组患者的手术时间、手术冲洗量、手术出血量、手术前后体温比较以及动脉乳酸值比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者TCR、冲洗液量、出血量及术后并发症比较 见表2。

2.22组患者手术前后血液相关指标比较 见表3。

2.32组患者手术时间和住院时间比较 见表4。

表4 2组患者手术时间和住院时间比较

3 讨论

3.1加温冲洗液可以降低TCR的发生 术中发生TCR不仅可能造成患者突发术中心跳骤停，还会导致桥小脑角手术患者术后听力损害以及垂体瘤手术患者垂体功能恢复异常[1,14]，增加患者住院时间和经济负担。如何在术中减少TCR发生的危险因素，避免TCR的发生是临床手术团队需要思考的问题。本研究结果显示，2组患者手术持续时间和术中冲洗液量相近，术中出血量也相近，可能与手术本身持续时间较短、出血量较少有关，但对照组共有17例患者术中发生了TCR(9.94%)，其中，记录到2次在刚使用注水球冲洗手术野1min内发生了TCR。而观察组仅有7例患者术中发生了TCR(4.05%)，低于对照组(P<0.05)。说明术中冲洗液的温度和中心型TCR的发生有密切的关系，低温的冲洗液是引起TCR发生的重要原因。使用加温的冲洗液可以有效降低MVD术中TCR的发生率。

3.2加温冲洗液可缓解患者术后的头痛 使用无菌生理盐水冲洗颅腔是手术中保持手术视野清晰的最常用的方法，目前国内临床上普遍使用室温的生理盐水直接冲洗。但是室温(22～25°C)的生理盐水相对于人体的核心体温37°C是偏低的，有研究[11]显示，使用30°C的生理盐水1 000 mL冲洗脑组织可以使大脑温度下降1.1～2.1°C，而使用室温的生理盐水会使大脑温度下降更多。神经外科手术中使用室温的生理盐水冲洗不仅可能会诱发TCR的发生，还会诱发脑血管痉挛(Cerebral vasospasm，CVS)[15-16]，导致患者术后头晕、头痛以及下床的时间延长。在本研究中，观察组术后头痛时间短于对照组，也论证了加温的冲洗液可以减少神经外科手术中脑血管痉挛的发生，缓解术后因脑血供减少而引起的头痛，提高患者手术后的舒适度。

3.3加温冲洗液可降低术后并发症发生 大量的室温生理盐水冲洗会降低患者的体温，导致患者出现术中低体温，增加复苏期躁动和术后切口感染的风险[17]。在本研究中，2组患者术中低体温发生率差异虽无统计学意义，但对照组有3例发生了术中低体温而观察组未发生。此外，排除颅内感染的发热患者，观察组术后发热率为6.36%，低于对照组的12.87%(P<0.05)，表明2组患者术后炎症反应差异有统计学意义。在脑代谢方面，术毕动脉血气乳酸值对照组高于观察组，表明低温冲洗液会增加术中脑无氧代谢，导致机体乳酸值增加。术后其他并发症方面(颅内感染、短暂听力下降、面瘫、面部疱疹等)2组相近，需要进一步扩大样本量进行验证。这些结果都提示：MVD手术中使用加温至34～37 °C的冲洗液，其手术的安全性要高于使用室温的冲洗液。

综上所述，在微血管减压术中使用加温至34～37°C的生理盐水冲洗可以降低术中TCR的发生率，减少大脑的无氧代谢率，降低患者术后头痛持续时间，提高患者手术的舒适度和安全性。