2014—2019年重庆市肺结核耐药监测点结核分枝杆菌耐药结果分析

冯鑫 胡彦 沈静 詹建

我国是全球结核病高负担国家之一，结核病疫情严重，尤其是耐药结核病的出现，导致结核病防治愈加困难[1]。结核病耐药状况的动态监测是结核病流行病学和防治工作中的一项重要内容，是制定结核病化疗方案的重要依据[2]。重庆市丰都县和奉节县是国家结核病耐药监测点，本研究对两地结核病耐药特征变化进行分析，为今后结核病防治策略的制定提供参考依据。

资料和方法

一、研究对象

收集重庆市丰都县和奉节县2个耐药监测点2014—2019年间的涂阳肺结核患者，共纳入958例，经过菌种鉴定，其中5例为非结核分枝杆菌感染，占0.52%，最终953例涂阳肺结核患者被纳入分析。男性719例，女性234例，最小年龄12岁，最大年龄90岁，平均年龄(50.6±17.6)岁。初治患者797例，复治患者156例。存在糖尿病病史者76例。

二、实验方法

1.培养和菌种鉴定：采用对硝基苯甲酸/噻吩-2-羧酸肼(PNB/TCH)生长实验法进行菌种初步鉴定，实验步骤参照《结核病实验室检验规程》[3]。若PNB和TCH培养基上均有菌生长，则判定为非结核分枝杆菌，若PNB培养基上无菌生长、TCH培养基有菌生长则判定为MTB。鉴别培养基浓度分别为PNB 500 μg/ml，TCH 5 μg/ml。

2.药物敏感性试验(简称“药敏试验”)：采用比例法进行药敏试验[3]。对照培养基为中性改良罗氏培养基，含药培养基共6种，浓度分别为：异烟肼(INH)0.2 μg/ml，利福平(RFP)40 μg/ml，链霉素(Sm)4 μg/ml，乙胺丁醇(EMB)2 μg/ml，卡那霉素(km)30 μg/ml，氧氟沙星(Ofx)4 μg/ml，若耐药百分比≥1%，则认为受试菌对该药耐药。若耐药百分比<1%，则认为受试菌对该药敏感。耐药百分比=含药培养基上生长的菌落数/对照培养基上生长的菌落数×100%。

3.质量控制：对所涉及的区县相关专业人员按照《结核病实验室质量保证手册》[4]的要求进行集中培训，统一操作标准。每批药敏试验均采用标准株H37Rv进行敏感对照。全市开展传统固体药敏试验的所有结核病实验室每年均以优秀成绩通过国家结核病参比实验室组织的药敏试验熟练度测试。

三、相关定义

(1)耐药结核病：结核病患者感染的MTB经体外药敏试验证实对1种或多种抗结核药物耐药。(2)单耐药结核病：结核病患者感染的MTB经体外药敏试验证实对1种一线抗结核药物耐药。(3)多耐药结核病(PDR-TB)：结核病患者感染的MTB经体外药敏试验证实对 2种及以上一线抗结核药品耐药，但不包括同时对 INH和RFP耐药。(4)利福平耐药结核病(RR-TB)：结核病患者感染的MTB经体外药敏试验证实对利福平耐药。(5)耐多药结核病(MDR-TB)：结核病患者感染的MTB经体外药敏试验证实至少对 INH和RFP同时耐药。(6)准广泛耐药结核病(pre-XDR-TB)：结核病患者感染的MTB经体外药敏试验证实在耐药基础上对1种氟喹诺酮类药物或1种二线注射类抗结核药品耐药。(7)广泛耐药结核病(XDR-TB)：结核病患者感染的MTB经体外药敏试验证实在耐多药的基础上至少同时对1种氟喹诺酮类药物和1种二线注射类抗结核药物耐药。

四、统计学处理

患者的调查表按要求录入到EpiData 3.1数据库中，并导出为Excel格式进行数据管理，采用SPSS 21.0软件进行数据分析和处理，计数资料组间差异的比较采用卡方检验和趋势卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、总体耐药情况

重庆市2个耐药监测点2014—2019年初治患者797例(83.63%，797/953)，复治患者156例(16.37%，156/953)。初治耐药率为13.30%(106/797)，复治耐药率为24.36%(38/156)，总耐药率为15.11%(144/953)。其中，丰都县的初治耐药率及总耐药率均低于奉节县，差异均有统计学意义，见表1。

表1 重庆市2个耐药监测点2014—2019年肺结核患者耐药情况

二、不同来源特征的肺结核患者耐药情况

953例患者在不同性别、年龄组、职业及有无糖尿病病史患者中的耐药率差异均无统计学意义，见表2。

表2 不同来源特征的患者耐药情况

三、耐药变化趋势

表3 2014—2019年重庆市耐药监测点的肺结核患者耐药情况

四、初复治患者耐药情况分析

2014—2019年纳入的953例肺结核患者中，复治患者对INH、RFP和Sm的耐药率均高于初治患者，差异均有统计学意义，见表4。

表4 不同用药史在重庆市耐药监测点的肺结核患者的耐药情况

五、耐药谱分析

953例肺结核患者中，EMB无单耐药情况发生，其余药品单耐药顺位依次为Sm(3.04%)、INH(2.31%)、Ofx(1.89%)、RFP(0.94%)、Km(0.21%)，见表5。

表5 不同耐药类型在重庆市耐药监测点的肺结核患者的耐药情况

讨 论

重庆市2个耐药监测点2014—2019年总耐药率、初治耐药率和复治耐药率分别为15.22%、13.30%和24.36%，均低于湖南省2014—2018年结核病耐药监测点的17.2%、15.2%和28.8%[5]，也低于国家2007—2008年耐药基线调查的结果。丰都县总耐药率及初治耐药率明显低于奉节县，这可能与不同区县的经济状况、地理位置、医生用药方案及耐药患者的管理方式不同有关。

总体来说，2014—2019年重庆市结核病耐药监测点复治患者的耐药率高于初治患者，这与之前的报道相符[6-7]。2014—2017年2个监测点初治耐药率整体呈上升趋势，这可能与耐药患者用药及管理的不规范有关。2017—2019年2个耐药监测点初治与复治患者耐药率降低，这与两方面原因有关。一方面是近年来重庆市结核病的管理实施了“三位一体”[8]，2017年起2个耐药监测点结核病诊疗工作从疾病预防控制中心移交到结核病定点医院，结核病患者得到了更有效的诊疗。另一方面是从2017年开始，重庆市各区县结核病实验室陆续配备了分子检测设备，分子诊断技术的应用对耐药结核病的发现及治疗起到了重要作用，结核病的耐药情况得到了一定程度的控制[9]。

2014—2019年，重庆市2个耐药监测点数据表明，虽然各年初治耐药率均低于复治耐药率，但除2015年外，各年份初治患者耐药、耐多药例数均多于复治患者，可见，初治患者耐药情况不容忽视。由于初治患者为原发性耐药，所以2个监测点耐药结核病患者可能存在近期传播情况。研究表明，传播是造成耐(多)药结核病流行的重要因素[10-12]。应加强结核病防治宣传教育，注重耐药结核病患者的早期发现和传染源控制，以减少耐药结核病的进一步传播。

药敏试验结果分析显示，复治患者INH、RFP和Sm的耐药率明显高于初治患者，说明用药史与耐药性具有一定的相关性。本研究所有患者单耐药顺位依次为Sm>INH>Ofx>RFP>Km，与陕西省、江苏省结果均不同[13-14]，与湖南省单耐药顺位基本一致。目前，2个监测点一线药物应用已经非常普遍，导致耐药情况较为严重，结核病的诊疗交给定点医院后，一线抗结核药物的耐药情况得到了一定缓解，但患者又面临另外的经济压力，导致依从性较差，另外，初治患者中二线抗结核药物Ofx单耐药率为2.01%，单耐药顺位高于RFP和INH,这可能与Ofx作为一般抗生素在定点医院中其他疾病上的广泛使用有关。

综上，重庆市2个耐药监测点的数据表明，无论是初治患者还是复治患者均应根据药敏试验结果制定合适的治疗方案，应努力避免经验性用药造成耐药情况进一步加剧，同时应加强耐药结核病患者的规范化管理，避免耐药结核病的进一步传播。