2009—2018年广东省东莞市老年结核病患者发现延迟情况及影响因素分析

关福源 陈智昊 李文辉 叶小华 钟新光

第五次全国结核病流行病学抽样调查报告表明，2010年有症状的老年肺结核患者的未就诊率(53.7%)明显高于2000年(42.2%)[1]，老年结核病患者的未就诊问题不容忽视。此外，老年结核病患者的就诊延迟风险明显高于一般人群[2-4]。发现延迟(包括就诊延迟和确诊延迟)是结核病传播规模扩大的最主要原因，会增加结核病的传播范围，使疾病恶化，造成治疗失败的风险上升；同时会增加耐药变异与死亡的风险[5]。本研究对2009—2018年东莞市老年结核病患者的发现延迟情况及其特征进行系统分析，为加强老年结核病防控提供科学依据。

资料和方法

1.资料来源和研究对象：资料来源于《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《结核病管理信息系统》。研究对象为东莞市2009—2018年确诊并登记报告的年龄≥60岁的老年结核病患者，共1637例。其中，肺结核患者占99.5%(1628/1637)，肺外结核患者占0.5%(9/1637)。

2.资料收集：包括性别、年龄(60～69、70～79、80～96岁)、户籍(本地、外地)、片区(市区、中部、东南、东北、西南、西北片区；郊区包括市区以外的片区)、民族(汉族、少数民族)、治疗分类(初治、复治)、患者来源(追踪及其他、因症就诊、转诊)、诊断结果(病原学阴性、病原学阳性及单纯结核性胸膜炎)、是否重症(是、否)、年份(前5年：2009—2013年；后5年：2014—2018年)、本次症状出现日期、首次医疗机构就诊日期、确诊日期等。在片区划分中，市区包括东城、南城、万江、关城街道，中部片区包括常平、大朗、大岭山、东坑、寮步、松山湖镇，东南片区包括凤岗、黄江、清溪、塘厦、樟木头镇，东北片区包括茶山、横沥、企石、桥头、石龙、石排、谢岗镇，西南片区包括长安、厚街、虎门镇，西北片区包括道滘、高埗、洪梅、麻涌、石碣、望牛墩、中堂镇。依据《WS 288—2008肺结核诊断标准》和《WS 288—2017肺结核诊断》进行诊断(注：《WS 288—2017肺结核诊断》于2018年5月正式实施前，仍采用旧的结核病诊断标准)[6-7]。

3.相关定义：本研究的结局变量为发现延迟，包括就诊延迟和确诊延迟。(1)就诊天数：指患者本次出现临床症状至首次到医疗机构就诊时间的间隔天数。(2)就诊延迟：指患者本次出现临床症状至首次到医疗机构就诊时间的间隔≥15 d。(3)确诊天数：指患者首次到医疗机构就诊时间至确诊时间的间隔天数。(4)确诊延迟：从第一次因症就诊到确诊为肺结核间隔的时间如果超过2周，则定义为确诊延迟[8]。

4.统计学处理：采用Stata 13.0软件对数据进行分析。计数资料采用“例数”和“百分率(%)”进行统计描述，不同组别就诊延迟率和确诊延迟率的比较采用χ2检验；多因素分析采用非条件logistic回归模型，变量赋值情况见表1。均以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 logistic回归模型中变量赋值情况

结 果

表2 2009—2018年东莞市老年结核病患者就诊延迟和确诊延迟情况

4.人群特征与就诊延迟的关系：不同特征人群就诊延迟率的比较显示，不同年龄、片区、诊断结果和年份患者的就诊延迟率差异有统计学意义。年龄方面，年龄越大就诊延迟率越高，80～96岁患者的就诊延迟率高达84.9%；片区方面，西南片区就诊延迟率最高(81.3%)，东南片区就诊延迟率最低(67.9%)；诊断结果方面，病原学阳性及单纯结核性胸膜炎患者的就诊延迟率(81.1%)明显高于病原学阴性者(69.7%)；年份方面，2014—2018年就诊延迟率(77.6%)明显高于2009—2013年(68.7%)。其他特征差异均无统计学意义。见表3。

表3 不同特征老年结核病患者就诊延迟情况

多因素分析中，将单因素分析中P<0.15的变量以及具有重要临床意义的变量(治疗分类)纳入多因素logistic回归分析(变量赋值见表1)。采用逐步回归筛选自变量，最后户籍、居住片区、治疗分类、诊断结果及年份5个自变量纳入最终模型。多因素logistic回归分析结果表明：本地患者的就诊延迟率明显高于外地患者；西南片区患者的就诊延迟率较高，东南片区患者的就诊延迟率较低；病原学阳性及单纯结核性胸膜炎患者明显高于病原学阴性患者；2014—2018年患者明显高于2009—2013年患者；复治患者明显低于初治患者。见表4。

表4 结核病患者就诊延迟影响因素的多因素分析

5.人群特征与确诊延迟率间的关系：不同特征人群确诊延迟率的比较显示，不同患者来源、诊断结果和年份的确诊延迟率差异有统计学意义。患者来源方面，因症就诊(26.5%)患者的确诊延迟率明显高于转诊(13.3%)和追踪及其他(10.1%)；诊断结果方面，病原学阴性(16.2%)患者的确诊延迟率明显高于病原学阳性及单纯结核性胸膜炎患者(9.4%)；年份方面，2009—2013年患者的确诊延迟率(18.9%)明显高于2014—2018年(10.3%)。其他特征变量差异均无统计学意义。见表5。

表5 不同特征老年结核病患者的确诊延迟情况

多因素分析中，把单因素分析中P<0.15的变量以及具有重要临床意义的变量纳入多因素logistic回归分析(变量赋值见表1)。采用逐步回归筛选自变量，最后治疗分类、患者来源、诊断结果和年份4个自变量纳入最终模型。多因素logistic回归分析结果表明：复治患者的确诊延迟率明显高于初治患者；因症就诊患者的确诊延迟率明显高于追踪和其他患者；病原学阳性及单纯结核性胸膜炎患者的确诊延迟率明显低于病原学阴性患者；2014—2018年结核病患者的确诊延迟率明显低于2009—2013年患者。见表6。

表6 结核病患者确诊延迟影响因素的多因素分析

讨 论

老年结核病患者临床症状不典型、活动不便、就医相对困难、治疗依从性差，且容易被其他疾病所覆盖，因此老年结核病发现延迟问题不容忽视。本次研究发现，老年患者就诊延迟率为74.3%，与山东省(75.4%)较为接近[4]，但高于辽宁省(67.7%)[9]、浙江省(61.6%)[2]和天津市(56.0%)[10]。值得关注的是，近10年动态比较发现，2009—2011年间就诊延迟率呈现明显的持续上升趋势；虽然2012年就诊延迟率降低至61.6%，但是2013—2018年间就诊延迟率又呈现明显的持续上升趋势。同时，前5年(2009—2013年)和后5年(2014—2018年)比较也提示，后5年就诊延迟率明显高于前5年(分别为77.6%和68.7%)。深入研究人群结构发现，近10年来外地老年人口比例总体呈上升趋势，就诊延迟率的升高可能与外地老年结核病患者增多有关，也可能与实施新型结核病防治服务体系等因素有关。

一些研究表明，造成就诊延迟的主要因素有贫穷、居住在农村、缺乏医疗保险、受教育程度较低、对结核病的轻视和核心知识匮乏、就诊方式等[11-12]。本研究的多因素分析表明，影响就诊延迟的主要因素为户籍类型、居住地位置、治疗类型、诊断结果。本研究中本地患者就诊延迟率高于外地患者，与韶关市的研究结果一致[13]，但是与山东省的研究结果相反[4]。本研究中居住在西南片区患者就诊延迟率较高，而居住在东南片区患者就诊延迟率较低。可能是因为东南片区作为临深片区，受到深圳的经济辐射，经济发展水平和人群的文化程度比其他片区好，同时东莞市政府也出台了相关政策，促进了东南片区的经济发展。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果描述，有24.5%的有症状老年患者未就诊的原因是经济困难，提示社会经济地位是患者就诊延迟的重要影响因素[1]。然而西南片区作为东莞市经济发展最好的一个片区，就诊延迟率却高于其他片区，该结果与盐城市的报告相近[14]。可能是因为患者在出现症状后没有考虑到自己患有结核病的可能，因此前往便捷的药店自行购买药物进行治疗，而不是前往专业的医疗机构。本研究中复治患者就诊延迟率明显低于初治患者，与天津市研究结果一致[10]。可能是由于曾患有结核病，首次治疗时医护人员已对结核病核心知识进行过宣传教育，因此复治患者对于该病相关症状的复发具有一定的警惕性，会及时前往医疗机构就诊。本研究提示，病原学阳性及单纯结核性胸膜炎患者的就诊延迟率较高，与既往文献结果一致[15-16]。可能是由于结核分枝杆菌在体内长时间繁殖，破坏肺组织，让细菌进入支气管，进展为痰液带菌的菌阳肺结核。患者经历了从轻症到重症的变化，患者患病的时间已经拉长，症状的加重大大降低了患者的生活质量，才促使患者前去就医，因此涂阳患者就诊延迟率高于涂阴患者。

确诊延迟会增加患者的经济负担和传播他人的机会，多数患者在确诊前曾去过多家医疗机构就诊，极大地加重了患病导致的经济负担[17]。值得庆幸的是，东莞市老年结核病患者的确诊延迟率仅为13.5%。本研究综合评价了确诊延迟的逐年动态变化和前后五年的变化情况。近10年动态比较发现，2013—2017年间确诊延迟率呈现明显的持续下降趋势；且2014—2018年结核病患者的确诊延迟率明显低于2009—2013年，提示老年结核病患者的确诊延迟率总体呈下降趋势。可能与东莞市对结核病防治的投入增加有关[18]，以及与近年来结核病防治规划实施质量的提高、卫生水平的提高、医疗服务的可及性、新诊断技术的不断应用等因素有关。以往研究表明，结核病患者的确诊延迟主要与卫生服务提供方的认知和行为，医护人员的经验和医疗设备是否齐全密切相关[19]。本次研究提示，与确诊延迟相关的主要特征变量是治疗分类、患者来源、诊断结果。相较于追踪及其他来源的患者，因症就诊患者的确诊延迟率较高。可能是由于老年人群身体素质较差，感染的同时患有很多并发症，这些并发症大大增加了诊断难度；很多老年患者原本患有慢性呼吸道疾病，并且老年患者症状不典型，医护人员容易忽略结核病的存在，没有去查痰，从而导致误诊和漏诊。本研究中病原学阳性及单纯结核性胸膜炎的确诊延迟率明显低于病原学阴性患者，病原学阳性和单纯结核性胸膜炎的诊断方法较为简单，病原学阴性的诊断和鉴别诊断方法较为复杂，老年人群多数患有慢性疾病，在诊断时可能因为本身患有的慢性病干扰诊断，从而导致诊断流程花费时间的更长。

综上所述，东莞市老年结核病患者就诊延迟的上升现象依然严峻。本研究为描述性研究，尚无法判断人群特征与结核病就诊延迟是否存在因果关系；且通过《结核病管理信息系统》收集的数据信息较为有限，无法获取文化程度、经济状况等可能影响发现延迟的信息。因此，今后需要进一步开展老年人群的前瞻性研究，深入分析老年结核病患者发现延迟的其他影响因素。