富血小板纤维蛋白在自体牙即刻移植中修复重建骨缺损的效果

都吉秀，陈 琰，曾文娟

(深圳艾勒齿科，广东 深圳 518000)

自体牙即刻移植相对于常规种植而言，常规种植是指拔牙后2～3个月才开始种牙，自体牙即刻移植是指拔牙的当天在新鲜的创口之内放入移植牙。临床较常用的牙周间隙补充材质富血小板纤维蛋白(PRF)对自体牙即刻移植修复重建骨缺损具有促进骨体愈合作用。自体牙即刻移植的优点就是可以在当天做即刻修复，在人工牙根上做人工的牙冠，当天或者第2天就可以完成修复，可以用正常的牙齿进行咀嚼和交谈。因此，自体牙即刻移植修复重建骨缺损部需要补充的材质要保证软骨组织再生，以便促进植牙稳固且不容易发生牙周炎。PRF是一种取材、制作方便，含有多种促进软硬组织再生的物质。笔者在自体牙即刻移植中应用PRF修复重建骨缺损，取得效果显著，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年9月至2020年12月在深圳艾勒齿科就诊的自体牙即刻移植患者43例作为研究对象。纳入标准：均为单颗前牙折裂，移植牙为阻生牙，移植牙根据最新慢性牙周炎标准诊断后无牙周疾病[1]，移植牙无咬合关系，移植牙可完整拔出者。排除标准：骨量明显不足者，长期吸烟史者，合并骨质疏松者，口腔卫生保持不好者，合并甲亢者、糖尿病者。根据牙即刻移植中修复重建骨损材料的不同分为对照组18例、观察组25例，对照组男9例、女9例，年龄21～56岁、平均36.45岁；观察组男13例、女12例，年龄20～53岁、平均34.78岁。2组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

术前2组均行X线检查移植牙和患牙，随后对所有牙齿进行清洁。在术前1 d服用抗菌药物预防感染。在局部麻醉下，利用瑞士Straumann ITI种植系统彻底排除患牙，并对其炎性组织进行彻底清除，进行种植窝洞制备，然后清洗干净。同时制备PRF：抽取20 mL左右手肘静脉血置入抗凝离心管，在转速为3000 r·min-1的离心机中离心10 min，静置3 min，去除最上层的血浆层，弃下层的红细胞层，即为PRF。将制备的PRF置入0.9%氯化钠注射液中，随后将瑞士Gelshltlhc公司生产的同等份量的Bio-oss骨粉与PRF进行混合备用。在局部麻醉下，利用瑞士Straumann ITI种植系统拔除种植体，并按患牙的尺寸制备，在ITI种植系统下植入种植牙(方法为非埋入式)。

对照组在种植体间隙内均匀填充Bio-oss骨粉，观察组在种植体间隙内均匀填充Bio-oss骨粉与PRF混合物。待黏膜瓣复位，常规缝合，创口关闭。给予患者术后7 d抗菌药物及2周流食，嘱患者定期复查。以上操作严格按照无菌要求操作。

1.3 观察指标

比较2组术后3、6个月唇腭向骨厚度、骨高度，周围骨密度以及术后拆线时种植牙成功率、完全愈合率、局部感染率。1)采用游标卡尺测量术后3、6个月唇腭向骨厚度、骨高度；2)采用CBCT图像软件X线骨密度分析法测量术后3、6个月周围骨密度；3)观察术后拆线时种植牙成功率、完全愈合率、局部感染率，种植牙成功标准为种植体无松动、有骨结合、且种植存活。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 唇腭向骨厚度与骨高度

观察组术后3、6个月唇腭向骨厚度、骨高度均显著高于对照组(P<0.001)，且2组术后6个月骨厚度、骨高度均显著高于术后3个月(P<0.001)，见表1。

2.2 周围骨密度

观察组术后3、6个月周围骨密度均显著高于对照组(P<0.001)，且2组术后6个月均显著高于术后3个月(P<0.001)，见表2。

2.3 种植牙成功率、完全愈合率、局部感染率

拆线时对照组种植牙松动、无骨结合各1例，存活17例；观察组种植牙未发生松动、无骨结合情况，存活24例。2组局部感染率、种植牙成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组完全愈合率显著高于对照组(P=0.035)。见表3。

表1 2组术后各阶段唇腭向骨厚度与骨高度比较

表2 2组术后各阶段周围骨密度比较

表3 2组种植牙成功率、完全愈合率、局部感染率比较

3 讨论

自体牙即刻移植是指拔牙、牙种植体植入在同期完成。自体牙即刻移植即保证了被植入牙槽骨创面新鲜，其宽度与高度不受到改变，同时也缩短了手术时间，再通过自体牙即刻移植节省了医疗费用。但2种不同位置的牙根，形状不同，种植体植入后牙窝有不同程度的空隙，空隙即骨缺损，骨缺损又影响软硬组织的愈合，从而影响植入效果[2]。有研究[3]显示，只有种植体周围在直径2 mm以下的骨缺损在血凝块作用下自行愈合，不影响植入效果，直径超过2 mm，必须对其填充，才能实现植入体与软组织愈合。因此，种植体植入成功，关键在于填补牙周骨缺损的生物材料。

血小板通过其中的促愈合生长因子促进损伤组织愈合，并发挥其止血作用。血小板浓缩制品包括第一代富含血小板血浆(PRP)和第二代PRF。PRP虽然修复功能强、促进凝血、止血功能，但未含血小板激活剂、促凝剂，逐渐被PRF取代[4]。PRF较PRP而言，PRF制备简单，无添加剂，更安全；另外，膜状PRF中的白细胞、血小板纤维蛋白更高，分别占全血的80%、95%；而且，PRF回收率更高，更稳定，PRP早期可促进骨愈合、骨再生，并长期促进骨愈合。PRF内生长因子、白细胞、纤维蛋白、血小板含量丰富。血小板被激活后，胰岛素样生长因子、血小板源性生长因子等被激活后，抑制破骨细胞，促进成骨细胞分化增殖，促进移植后骨密度量。血小板中含有完整的、大量的α-颗粒，开始未完全激活，随着纤溶进程，α-颗粒释放，调节炎症反应的胰岛素样生长因子、转化生长因子等被大量释放，同时纤维蛋白增殖的因子在细胞内被释放，纤维蛋白与生长因子结合，协同作用，促进软骨组织的修复、愈合。纤维蛋白通过三叉网格结构可修改干细胞，滞纳具有促进组织愈合的黏多糖；白细胞通过释放的免疫细胞因子提高机体抗感染。

PRF运用于修复重建骨缺损中，可缩短愈合时间，促进口腔骨髓间充质干细胞、牙槽骨成骨细胞、牙周膜细胞等成骨分化、增殖、周围牙组织再生；同时利用其黏附性可使缺损区与种植体完成固定，保证种植牙缺损区成骨。刘军平等[5]对35例患者骨缺损区植入PRF,植入成功率为51.4%、有效率80.0%。另有学者[6-7]将PRF植入牙间隙，3个月后X线检查新生骨覆盖于缺损外，牙槽嵴顶位置改变不明显。PRF来源于患者本身，生物相容性、获取制备简单，基本上没有排斥反应，被广泛运用于骨科、口腔科。PRF不足之处是没有修复重建骨缺损的物质，对于缺损直径较大者，建议联合骨粉效果更优。种植体骨缺损在PRF与骨粉复合填补后，可有效促进骨修复。

在本研究中，将PRF与Bio-oss的复合物运用于修复重建骨缺损，结果显示，术后各阶段唇腭向骨厚度、骨高度及周围骨密度观察组均优于对照组(P<0.001)，2组术后6个月比3个月均有明显改善(P<0.001)，说明PRF与Bio-oss复合物较单一的Bio-oss修复重建骨缺损可在较长时期增加唇腭向骨厚度、骨高度及周围骨密度。衣红梅等[8]对即刻种植体周围骨缺损患者给予Bio-oss与PRF的复合物填充后，术后20周种植体周围骨密度均值达到0.656%，唇腭向骨厚度、骨高度均值分别达到4.621、5.466 mm，高于单一的Bio-oss填充，且较术后12周有明显提升，与本研究结果类似。本研究结果还显示，拆线时，2组患者局部感染率、种植牙成功率上无明显差异(P>0.05)，JP但在完全愈合率上观察组明显优于对照组(P<0.05)，说明复合物填充缺损完全愈合率也明显高于单一的Bio-oss填充。

综上所述，自体牙即刻移植中，PRF修复重建骨缺损效果好，联合骨缺损物质效果更优。但其应用效果受制备者技术的影响，要求制备者严格按无菌要求进行采血、离心。