重症超声对急性呼吸窘迫综合征患者血流动力学及预后的评估价值

胡柯，庄水龙

（湖南省益阳市中心医院重症医学科，湖南 益阳 413000）

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是重症医学科比较常见的一类疾病，可由肺内和/或肺外因素所致，显著特征为顽固性低氧血症和进行性呼吸窘迫，发病因素较多，且不同病因所致ARDS机制存在差异[1]。ARDS患者存在明显的呼吸困难、血流动力学紊乱等表现，导致患者出现呼吸与循环受累的病因更加复杂，常有多系统受累表现[2]。因此，尽早发现与识别，快速判断病因，及时诊断，对于提高ARDS预后具有积极的意义[3]。肺部超声评分（十二区分法）可根据不同肺区域超声影像学表现对肺部情况进行评分，然后根据评分结果判断其严重程度[4]，但关于其在ARDS病因、血流动力学及预后评估方面的报道较少。基于此，本研究选取本院2020年3月至2021年3月收治的40例ARDS患者作为研究对象，旨在探究重症超声评估ARDS患者血流动力学及预后价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2020年3月至2021年3月收治的40例ARDS患者，根据预后结果分为存活组（n=28）与死亡组（n=12）。存活组男13例，女15例；年龄45～85岁，平均（63.84±2.64）岁；病理分型：肺内源性15例，肺外源性13例。死亡组男5例，女7例；年龄48～85岁，平均（65.36±2.99）岁；病理分型：肺内源性7例，肺外源性5例。两组年龄、性别、病理分型比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。纳入标准：经临床表现、影像学检查、床旁超声和实验室指标确诊，符合ARDS标准[5]（急性发病、氧合指数＜300 mmHg、X线正片可见双肺斑片阴影、无左房压力增高或肺动脉嵌顿压增高的证据）；临床资料完整。排除标准：严重低氧血症、气胸、颅内高压者；胸壁手术者；妊娠期或哺乳期女性；精神或意识障碍者；合并＞2个肺外器官衰竭或障碍等者。

1.2 方法 所有患者转入ICU时均接受床旁超声监测，进行心脏超声评估与十二区肺部超声评估，其中心脏超声评估经胸超声心动图实施心尖四腔心切面检查，以Siemens法测定左室射血分数（LVEF），了解左室收缩能力。肺部超声评估选择飞利浦HD7超声诊断仪，相阵凸面探头，频率为3.5～10.0 MHz。检查时，取仰卧位，为确保检查结果干扰因素较少，均由同一位超声检查人员完成肺部超声检测与观察，检查双侧前胸壁、侧胸壁、后胸壁共12个区域情况，并留存视频资料，便于实施肺部超声评分（LUS）。

1.3 观察指标 比较存活组与死亡组肺部超声（LUS）评分、预后指标、血流动力学指标、肺功能指标等；比较不同病情程度患者LUS评分；比较不同病因患者LUS评分。LUS根据超声影像评价[6]，①正常通气区（N）：肺滑动征伴A线或＜2个单独B线；②中度肺通气减少区：典型、多发B线（B1）；③重度肺通气减少区：多发融合B线（B2）；④肺实变区：组织影像伴典型支气管充气征。根据各个区域严重表现评分，N为0分、B1为1分、B2为2分、C为3分。共12个区域，总分36分，评分越高表示病情越严重。预后指标包括急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭估计（SOFA）评分、临床肺部感染评分（CPIS），其中APACHEⅡ评分又包括急性生理评分、年龄评分、慢性健康评分，评分越高表明患者的病情越重，则预后越差，死亡率越高；SOFA评分则包括呼吸机支持、血小板、胆红素、平均动脉压、多巴胺、去甲肾上腺素、GCS评分、肌酐及尿量等，每天评估记录最差值，评分越高表明预后越差；CPIS评分包括体温、氧合指数、气管分泌物、白细胞计数、X线胸片、气管吸取物培养及肺部浸润进展等，评分最高12分，评分≤6分时停用抗生素，评分越高表明肺部感染越严重。血流动力学指标包括平均动脉压（MAP）、二氧化碳分压（PaCO2）采用血流动力学监测仪监测，均按照仪器规范操作，做好记录。呼吸功能指标包括左室射血分数（LVEF）、呼气末正压（PEEP），LVEF采取心脏彩超监测与测定，而PEEP根据机械通气呼吸机相关参数进行记录。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以“±s”表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 存活组与死亡组LUS评分、预后指标、血流动力学指标、肺功能指标等比较 存活组LUS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、CPIS评分、PEEP、PaCO2均低于死亡组，而LVEF、MAP均高于死亡组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 存活组与死亡组LUS评分、预后指标、血流动力学指标、肺功能指标等比较（±s）

表1 存活组与死亡组LUS评分、预后指标、血流动力学指标、肺功能指标等比较（±s）

注：LUS，肺部超声；APACHEⅡ，急性生理学及慢性健康状况评分系统；SOFA，序贯器官衰竭估计；CPIS，临床肺部感染评分；PEEP，呼气末正压；PaCO2，二氧化碳分压；LVEF，左室射血分数；MAP，平均动脉压

指标LUS评分（分）APACHEⅡ评分（分）SOFA评分（分）CPIS（分）PEEP（cmH2O）PaCO2（mmHg）LVEF（%）MAP（mmHg）存活组（n=28）12.28±2.85 15.74±6.08 14.59±1.84 5.52±1.85 8.39±2.33 38.20±10.25 0.655±0.135 87.69±21.20死亡组（n=12）23.20±4.31 22.58±8.17 20.49±6.52 7.86±2.83 13.48±3.52 48.58±10.96 0.521±0.115 58.96±28.61 t值62.475 2.936 4.458 3.112 5.407 2.876 2.998 3.121 P值0.000 0.006 0.000 0.004 0.000 0.007 0.005 0.003

2.2 不同病情程度患者LUS评分比较 重度LUS评分＞中度＞轻度，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同病情程度患者LUS评分比较（±s，分）

表2 不同病情程度患者LUS评分比较（±s，分）

病情程度轻度（n=10）中度（n=10）重度（n=20）F值P值LUS评分9.68±1.64 14.29±1.48 23.10±4.16 66.594 0.000预测值7.0 11.0 18.0

2.3 不同病因患者LUS评分比较 肺外源性患者LUS评分明显低于肺内源性患者（P＜0.05），见表3。

表3 不同病因患者LUS评分比较（±s，分）

表3 不同病因患者LUS评分比较（±s，分）

注：LUS，肺部超声

组别肺内源性肺外源性t值P值例数22 18 LUS评分22.18±3.97 11.39±2.63 9.881 0.000

3 讨论

ARDS可由肺内外多种病因所致，如休克、严重感染、烧伤等，病理生理表现为肺部毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞损伤等所致肺泡水肿、弥漫性肺间质水肿和透明膜形成，病理生理特征在于肺容积减少、严重通气/血流比例失调等[7]。根据氧合指数、PEEP等可将其分为轻度、中度、重度，尽早明确诊断和处理，可避免病情加重，对预后具有积极的意义。目前，早期评估ARDS病情及预后的参数有限，如计算机断层扫描、氧合指数等，尽管APACHEⅡ评分、SOFA评分、CPIS评分也有一定的参考价值，但无法广泛开展。随着床旁超声在ARDS患者中广泛开展，肺部超声评分具有较高的参考价值，可用于病情评估、预后预测中，但关于其评估结果与血流动力学等相关性还有待进一步探究。

本研究结果显示，存活组LUS评分、APACHEⅡ评分、SOFA评分、CPIS评分、PEEP、PaCO2均低于死亡组，而LVEF、MAP均高于死亡组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明死亡患者转入ICU时相关指标较差，而LUS评分和其他指标一致性较强；随着病情程度加重，LUS评分明显增加（P＜0.05），重度＞中度＞轻度，表明ARDS患者病情与LUS评分密切相关；肺外源性患者LUS评分显著低于肺内源性患者（P＜0.05），可见外源性病因患者起初的肺部LUS评分较好。肺部超声操作简单方便，可床旁实施，也可重复性操作，价格低廉，辐射较少。有研究[8]显示，肺部超声在多种肺部疾病诊治中均有明显的优势，如慢性阻塞性肺疾病急性发作、心源性肺水肿、肺不张、气胸等，国外也有研究[9]发现床旁肺部超声能精确评估呼吸机相关性肺炎抗菌治疗中再通气面积变化情况，和CPIS评分共同提供科学的指导。本研究中发现LUS评分和疾病严重程度相关性较强，因在早期阶段难以发现肺通气的缺失，而LUS评分范围则可说明病情轻重程度，从而评估早期结果。LUS评分能评估ARDS肺部通气面积改变，且对脓毒性休克并发ARDS早期液体复苏时肺通气丧失改变有较高评估价值，发现该改变早于氧合指数，进一步证实LUS在早期ARDS诊治中的应用价值。LUS评分评估ARDS病情严重程度，为未来肺部超声预测肺损伤严重程度与评估死亡率提供了条件，可联合氧合指数等参数对病情进行分级，且氧合指数可更早预测ARDS病情程度，从而可作为早期、快速、简便的诊治手段应用在ARDS患者中[10]。此外，本研究结果还显示，肺外源性患者LUS评分明显低于肺内源性患者（P＜0.05）。表明结合APACHEⅡ评分、SOFA评分、CPIS评分等综合判断，可进一步明确病因，从而对症治疗，改善预后。

综上所述，床旁超声评估ARDS患者LUS评分情况，可为临床早期评估ARDS病情、病因、预后提供参考依据，结合血流动力学指标变化、APACHEⅡ评分、SOFA评分、CPIS评分等综合评估，具有较高的临床应用价值。