关节镜下不同入路重建前交叉韧带的疗效对比

陆跃 刘雅克 徐华 朱建炜 曹毅 陶然 徐人杰

(南通大学附属医院骨科，江苏 南通 226001)

前交叉韧带(ACL)是维持膝关节稳定重要的韧带之一，其受损后易断裂，从而严重影响患者的膝关节功能。目前针对ACL断裂的主要治疗方法是关节镜下解剖重建，最大化的恢复ACL生理功能〔1〕。经前内入路(AMP)入路和经胫骨隧道(TT)入路是较为常见的关节镜下入路方式〔2〕。但有关二者疗效对比的研究尚不多见。本研究探讨关节镜下不同入路重建ACL的疗效。

1 临床资料

1.1一般资料 回顾性分析2015年1月至2018年1月南通大学附属医院行ACL重建的100例患者病历资料，男57例，女43例，年龄50～77〔平均(63.12±11.4)〕岁。所有患者术前经影像学确诊为ACL断裂，均为单膝损伤，并且排除膝关节软骨Outerbridge 4 级损伤。根据入路方式不同将患者分为A、B两组，两组一般基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般基线资料比较

1.2手术方法

1.2.1A组采用胫骨股道重建 患者硬膜外麻醉，常规消毒铺巾，患者呈仰卧屈膝悬吊。取前内、前外侧入路，首先在关节镜下对损伤半月板进行缝合或部分切除，而后建立胫骨骨道。方法如下：①选取胫骨骨道中心点：经过外侧半月板前角游离缘的切线与胫骨内、外侧髁间嵴中点的前后垂直线的交点；②应用胫骨点对点定位器，与胫骨纵轴成角约 50°，矢状面呈25～35°，钻取胫骨骨道。在胫骨骨道的基础上建立股骨骨道，方法如下：①自胫骨骨道插入5 mm股骨后壁定位器，取4.5 mm空心钻按照右膝11点，左膝1点钟方向钻取股骨骨道，并测量长度；②根据移植肌腱束直径钻取股骨粗骨道。

1.2.2B组采用前内侧入路重建 患者麻醉及固定方式同A组，B组患者取前外侧、前内侧入路。首先建立股骨骨道，方法如下：①选取股骨骨道中心点：根据患者受伤时间长短的不同选取不同定位点，受伤时间<1 个月选取ACL股骨端足印中点，受伤时间≥ 1 个月则选取住院医师嵴下方，分叉嵴的中点；②患肢取“4”字屈膝120°位，取 4.5 mm 空心钻以定位点为导向通过前内侧钻取股骨骨道，并测量长度；③根据移植肌腱束直径钻取股骨粗骨道。其次建立胫骨骨道，方法如下：①选取胫骨骨道中心点，受伤时间<1 个月与本组股骨骨道中心点一致，受伤时间≥ 1 个月则在A组胫骨骨道中心点向前2～3 mm；②钻取胫骨骨道方式及方向与A组一致。

1.2.3植入肌腱 两组均选用4～6股、直径7～8 mm的自体股薄肌并按照胫骨-股骨的顺序植入，股骨侧采用Endobutton固定，胫骨侧采用胫骨固定翼固定。经检查关节稳定后，放置引流管，关闭伤口。

1.2.4术后处理 两组术后均采用可调节膝关节支具固定，鼓励患肢早期负重活动及膝关节屈伸锻炼，使患者术后6 w膝关节活动度达120°，3个月达健侧水平。之后逐步行关节平衡性及肌肉力量训练，4个月后去除支具行功能恢复训练。

1.3观察指标 分别采用Lysholm膝关节评分，国际膝关节文献委员会(IKDC)评分及屈膝30°前抽屉(Lachman)试验、轴移试验评价膝关节功能及稳定性〔3〕。Lysholm评分：主要根据患者膝关节的跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲等情况打分，满分为100分，分数越高，膝关节稳定性越好。IKDC评分：评价膝关节依据疼痛、僵硬和关节功能3方面，满分为100分，膝关节功能与分值成正比。Lachman试验：检查由于前或后交叉韧带损伤导致的胫骨向前或身后的过度活动，检查方法：患者仰卧或俯卧位，屈膝约30°角。检查者用一只手固定大腿，另一只手试图向前(Lachman试验)或向后(反Lachman试验)移动胫骨。阳性结果提示有前交叉韧带或后交叉韧带损伤。Ⅰ级：检查者可感觉到胫骨轻度前移；Ⅱ级：可见到胫骨向前移动；Ⅲ级仰卧位时胫骨被动性向前半脱位；Ⅳ级：膝关节屈曲时能自动使胫骨上端向前半脱位。

轴移试验：通过重塑膝关节屈曲的感觉来评估膝关节前外侧的稳定性，一般用于评估膝关节前交叉韧带和内侧副韧带的完整性，检查方法：患者仰卧位，检查者将患侧腿抬起，并保持膝关节完全伸直，检查者一手掌跟放在患侧腿腓骨头后方。另一侧手握住胫骨并触摸膝内侧关节线，测试开始时在胫骨上施加外翻和内旋的外力，然后慢慢使患侧膝关节屈曲，阳性结果是屈膝角度至30°左右的时候，外侧胫骨平台开始向前移位，并回复到中立位，并伴有明显的弹响和跳跃感，值得注意的是在进行试验的时候要求内侧副韧带是完整的，有利于外翻应力转化为膝关节外侧的压缩力。0级：正常，屈膝过程中没有出现复位或者膝关节错动；Ⅰ级：屈膝过程中出现“滑动”复位；Ⅱ级：“跳动”复位；Ⅲ级：屈膝过程中出现一过性的交锁，然后复位，有时需要检查者手动复位。

术后1 w行患膝的正侧位X线片以对两组骨道相关指标进行测量对比，主要包括以下3项指标：①对比两组术中建立的股骨骨道全长；②正位X线片测量股骨骨道冠状面中心线与关节线夹角；③侧位X线片测量胫骨止点位于胫骨前后径的比例。

1.4统计学方法 采用SPSS15.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组围术期情况比较 术后两组切口均Ⅰ期愈合，均无血管、神经损伤并发症发生。

2.2两组随访结果比较 A组随访时间12～24个月，平均18个月；B 组12～18个月，平均14个月。两组膝关节活动均无受限，恢复正常日常生活，无关节肿痛及骨关节炎表现。两组术后1年Lysholm评分及IKDC评分均较术前显著提高(P<0.05)，但组间对比无统计学差异(P>0.05)；两组术后1年轴移试验及Lachman试验阳性，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组手术前后膝关节功能评分比较分)

表3 两组术后 1 年膝关节稳定性比较(n,n=50)

2.3影像评估 B组股骨骨道长度、股骨冠状面骨道角度及胫骨矢状面骨道中心位置均显著小于A组(P<0.05)；B组的骨隧道深度比显著小于A组，高度比显著大于A组(P<0.05)。见表4、表5。

表4 两组骨道相关测量指标水平比较

表5 两组骨隧道位置比较

3 讨 论

ACL是较容易断裂的膝关节周围韧带之一，其受损后对膝关节稳定性影响较大〔4〕。镜下重建ACL是其主要治疗方法。传统ACL重建往往采取等长重建，从而确保术后重建的韧带不会因膝关节的屈伸运动而出现负荷过大的情况〔5〕。然后在对患者随访过程中发现，虽然近期疗效让人满意，但是部分患者膝关节功能恢复程度有限，远期可并发退行性改变〔6〕。究其原因在于，正常生理状况下，ACL在膝关节的屈伸活动中并非等长，因此采取等长重建ACL并不符合患者的生理功能〔7〕。ACL可以分为前内侧束(AMB)和后外侧束(PLB)，AMB主要负责前后向稳定而PLB主要负责旋转稳定性，而传统ACL等长重建主要恢复了前后向稳定，却忽略了旋转稳定的重建，因此远期疗效不满意〔8〕。有研究表明在不同的屈曲角度下，不仅ACL的应力分布不同，而且ACL在关节腔内的位置及交互扭转度也不同〔10〕。在ACL的解剖重建过程中，对胫骨和股骨骨道的定位是最关键的步骤。由于ACL在股骨处的附着点与膝关节活动轴更为相近，因此股骨骨道的建立能否恢复ACL止点的解剖结构是ACL重建中最重要的因素〔5，11〕。

ACL重建主要有AMP入路和TT入路两种。本研究说明通过两种入路短期内均可有效改善患者的膝关节功能。在TT入路中，需要首先建立胫骨骨道，然后以此为定位点建立股骨骨道，若按照正常解剖结构的胫骨止点，股骨髁会对重建的韧带产生撞击，影响手术效果。因此，在TT入路中，建立胫骨骨道时偏后，股骨止点偏上，二者均不能达到解剖重建。这就导致TT入路重建ACL时移植物的角度更垂直，难以恢复ACL解剖结构，会导致重建的韧带随着膝关节的屈伸运动而撞击后交叉韧带及张力过大，最终导致关节不稳，影响手术效果〔12〕。

而经AMP入路时，建立股骨骨道时选取的定位点不通过胫骨骨道，而是取自患者自身的解剖标志，一是住院医师嵴，膝关节屈曲 120°时，ACL在其下方，PLB在前，ALB在后；二是分叉嵴，其垂直于住院医师嵴，并分割PLB与ALB。由于每位患者的股骨止点均有解剖变异，其足印的长轴位置也有差异。这样不仅可以做到精准定位，灵活定位，还可做到个体化重建〔4〕。本研究结果说明，经AMP入路可更好地覆盖韧带解剖足印，降低股骨骨道倾斜度，可更好地恢复韧带止点解剖结构。本研究表明 B 组术中使用的牵引袢短于A 组，降低了“蹦极效应”及“雨刮效应”的风险。说明经AMP入路重建ACL的膝关节稳定性更好，其更接近于解剖重建。