老年不稳定型心绞痛患者择期PCI术后心力衰竭发生的影响因素

王海珍 朱小宇 严卫国

(安庆市第一人民医院，安徽 安庆 246000)

老年不稳定型心绞痛(UAP)若未得到及时治疗，随着病情发展，严重时可发展为急性心肌梗死甚至猝死〔1〕。经皮冠状动脉介入术(PCI)虽可疏通闭塞血管改善心肌缺血，但仍可能发生不良心血管事件〔2〕。心力衰竭是PCI术后常见的不良事件之一，有研究显示，心力衰竭患者在3～6个月内反复住院率达27%～50%，且1年内因心力衰竭死亡率高达30%〔3〕。因此，积极预防PCI术后心力衰竭发生尤为重要。心力衰竭的发病机制复杂多样，且临床对于择期PCI术后心力衰竭的发生时间及发生率难以预测，导致患者病情突发时预后不佳。本研究拟分析老年UAP患者择期PCI术后心力衰竭发生的影响因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性分析安庆市第一人民医院2017年5月至2020年8月收治的108例行择期PCI的老年UAP患者临床资料。纳入标准：经体格检查、心肌酶检测、连续心电监护检查确诊为UAP；首次接受PCI治疗，且术中置入支架≥1支；临床资料完整。排除标准：合并先天性心脏病、心肌病；合并夹层主动脉瘤；合并心脏瓣膜病；既往有心肌梗死病史；既往有胸外科手术史。

1.2分组方法 根据心力衰竭诊断标准〔4〕：左心室射血分数(LVEF)≤40%，B型钠尿肽水平≥400 ng/L。将发生心力衰竭患者纳入发生组22例，未发生心力衰竭患者纳入未发生组86例。

1.3资料收集 统计两组临床资料，(1)一般资料：年龄、性别(男、女)、冠心病病程、病变支数(单支、双支、多支)、住院次数(≥3次、<3次)；(2)合并高血脂(是、否)、合并糖尿病(是、否)、家族遗传史(有、无)；(3)实验室指标：术后采集两组外周血4 ml，以3 000 r/min速度分离血清和血浆，采用全自动血液分析仪(广州埃克森生物科技有限公司，型号：EH8300)，采用酶联免疫吸附试验检测血浆脑钠肽(BNP)、D-二聚体(D-D)、同型半胱氨酸(Hcy)、血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)-18、尿酸(UA)表达量，试剂盒购自厦门市波生生物技术有限公司，所有操作于无菌环境下进行，检测期间严格遵守操作规范。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件进行Shapiro-Wilk正态分布检验、t检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 两组年龄、冠心病病程、血浆D-D、血清CRP、UA表达、性别、住院次数、病变支数、家族遗传史、合并糖尿病例数差异无统计学意义(P>0.05)；两组血浆BNP、血清Hcy、TNF-α、IL-18表达、合并高血脂例数差异有统计学意义(P<0.01，P<0.001)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2老年UAP患者择期PCI术后心力衰竭发生的影响因素 将一般资料中比较差异有统计学意义的作为自变量，合并高血脂赋值情况：1=是，0=否，将老年UAP患者择期PCI术后心力衰竭发生作为因变量(1=发生，0=未发生)，经二元回归分析后，将表1中比较结果P放宽至<0.2，将符合条件的变量纳入(冠心病病程、D-D)，经Logistic回归分析显示，血浆BNP、血清Hcy、TNF-α、IL-18高表达、合并高血脂是老年UAP患者择期PCI术后心力衰竭发生的影响因素(OR>1，P<0.05，P<0.001)。见表3。

表2 多因素分析

3 讨 论

PCI是治疗急性冠状动脉综合征的有效方法之一，可快速开通闭塞血管，恢复心肌供血，改善心肌血液灌注〔5〕。但不同年龄段患者对PCI承受能力不同，因老年患者生理功能处衰退阶段，同时合并多种基础疾病，PCI术后心功能恢复较慢，仍可能出现血管再闭塞，增加心力衰竭等不良事件发生风险〔6〕。因此，积极找出老年UAP患者择期PCI术后心力衰竭发生的影响因素有重要意义。

本研究结果显示，血浆BNP、血清Hcy、TNF-α、IL-18高表达及合并高脂血症是老年UAP患者择期PCI术后心力衰竭发生的影响因素。逐个分析其中因素：(1)BNP高表达：BNP属于心脏利钠肽，主要由心室细胞合成，可发挥利尿、利钠、扩张血管、抑制交感神分泌等多种作用〔7〕。当发生心室负荷加重或心肌损伤时，全身激素会参与血管、心肌及肾脏的适应性变化，进而激活利钠肽系统，促进BNP大量合成，血液中BNP含量随之升高〔8，9〕。因此，BNP高表达表明患者出现心肌损伤，可能会发生心力衰竭。对此建议，PCI术后应加强患者心脏康复训练，以减轻心脏负荷量，改善心功能，以期降低心力衰竭发生风险。(2)Hcy高表达：Hcy属于含硫氨基酸，体内无法合成，仅可通过蛋氨酸分解，目前是心血管疾病的独立危险因素之一〔10〕。Hcy可通过多种机制导致心力衰竭发生，主要包括：加重低密度脂蛋白的氧化反应并使血管内皮细胞凋亡，使血管内皮功能受损，进而影响心血管舒缩功能，增加心力衰竭发生风险〔11〕。还可提高细胞外基质金属蛋白酶活性，促进心肌纤维化，导致心肌重构；损伤冠状动脉内膜，促进血小板聚集并形成血栓，加重心肌缺血程度，最终增加心力衰竭发生风险〔12〕。因此，临床应在PCI术后积极改善Hcy代谢，或加强抗氧化治疗，以改善心血管功能，降低心力衰竭发生风险。(3)TNF-α高表达：炎症因子可激活机体免疫炎症状态，炎症状态不仅可影响心力衰竭患者心肌细胞结构，还可促使慢性心力衰竭患者心室重构〔13〕。研究指出，TNF-α是最早被证实与心力衰竭有关的炎症因子，是影响冠心病患者生存的危险因素之一〔14〕。TNF-α对心脏有负性肌力作用，可刺激心肌细胞肥大、促使心肌细胞凋亡、坏死，最终加重心功能损伤程度，增加心力衰竭发生风险。此外，TNF-α还可介导炎症细胞增生、聚集，加重炎症反应，进而损伤心肌细胞，影响心肌细胞结构，增加心力衰竭发生风险。对此建议，PCI术后加强抗炎治疗，抑制炎症因子表达，有助于减轻心肌细胞损伤，降低心力衰竭发生风险。(4)IL-18高表达：IL-18是一种促炎因子，可增加细胞毒性，诱导TNF-α及多种趋化因子表达，进而加重炎症反应，加重心肌损伤程度〔15〕。IL-18还可促进T淋巴细胞相应的活性成分分泌，进而加强相应的细胞毒性，致使心肌细胞损伤，损害心功能，最终导致心力衰竭〔16，17〕。因此，PCI术后加强抗炎治疗对预防心肌损伤有重要作用。(5)高脂血症：高脂血症患者血脂含量异常升高，在损伤血管内皮功能的同时，可诱导大量炎症因子释放，使血管功能紊乱，形成新的血管内膜，促进斑块形成，加重心血管损伤程度。有研究显示，年龄越大，动脉壁硬化程度越严重，PCI术后不良心血管事件风险越高〔18〕。因此，围术期积极改善血脂水平有助于改善血管内皮功能，减轻动脉硬化程度，降低心力衰竭发生风险。

综上，血浆BNP、血清Hcy、TNF-α、IL-18高表达及合并高血脂是老年UAP患者择期PCI术后心力衰竭发生的影响因素。