以肠套叠为首发表现的成人小肠翻转型麦克尔憩室1例报告

青岛大学附属医院急诊外科 刘 振

青岛大学附属医院消化内科 房 良

青岛大学附属医院胃肠外科 李 宇，陈 栋，周岩冰，郭 栋

肠套叠发病率较低，约占成人肠梗阻的1%；麦克尔憩室也较少见于成人。我们报道了翻转型麦克尔憩室所致成人肠套叠1例，并应用腹腔镜行小肠切除、吻合术，术后恢复良好。患者男，25岁，因“腹部疼痛不适30 d，加重7 d”入院。患者于30 d前无明显诱因出现腹部疼痛不适，为脐周间歇性隐痛，无反酸、恶心、呕吐、腹泻、便秘。曾服用消旋山莨菪碱、复方嗜酸乳杆菌片、奥美拉唑肠溶片，后症状较前缓解。7 d前，症状加重，伴有反酸、消瘦、食欲差、嗳气，为进一步诊疗，来我院就诊。体格检查示：腹软，脐周轻压痛，无反跳痛、腹肌紧张，右下腹可触及约3 cm×3 cm的肿块，活动度可，质韧，伴压痛，肠鸣音5～6次/min，其他体格检查无明显异常。腹部彩超示：腹腔探及一混杂回声包块，由两段肠管套叠而成，横切面呈“同心圆征”，范围3.6 cm×2.9 cm，纵切面呈“套筒征”，范围7.7 cm×3.5 cm，内层肠管管腔内探及一高回声结节，大小约3.9 cm×1.8 cm，边界清。腹部平扫CT示：盆腔局部似见部分小肠及系膜套入邻近肠管，头部见可疑软组织影。盆腔部分小肠改变，考虑小肠套叠可能性大。急症行腹腔镜手术。术中探查见：距回盲部70 cm小肠向远处套叠，套叠肠管长度约20 cm，见图1～图3。肠管扩张最大直径约4 cm，肠管颜色暗红，远近肠管血运可，相应系膜可见淋巴结肿大；病变肠管可触及窄蒂息肉,蒂长约6 cm，息肉约2 cm×1 cm，向远处肠管套叠，距息肉近端10 cm、远端15 cm，行腹腔镜下小肠部分切除、吻合术。术后病理结果示：送检肠管一段，长14.5 cm，周径5.5 cm，距一侧切缘5 cm、另一侧切缘8.5 cm见一肠套叠区域，大小7.2 cm×2.5 cm×2 cm，套叠区见隆起息肉样物，大小2.5 cm×1.8 cm×1.5 cm。肠管周围带少许脂肪组织，未扪及较多肿大淋巴结。显微镜下病理诊断显示：(小肠)黏膜慢性炎伴息肉样增生及溃疡形成，黏膜固有层纤维肉芽及小血管增生显著，部分上皮样增生，局灶伴腺瘤样增生，黏膜下疏松水肿伴血管扩张充血，浆膜面伴纤维血管增生，考虑肠套叠改变。患者术后接受肠外营养治疗，术后第3天排气后试饮水，后逐步经流质饮食过度到正常饮食，于术后第5天出院。1个月后随访，无明显不适，排气排便正常。

图1 镜下见明显扩张的套叠肠管 图2 镜下见部分小肠向远处套叠 图3 体外见部分小肠向远处套叠

讨 论 麦克尔憩室是末端回肠壁上的指状突出物，位于距回盲瓣90 cm内的回肠对系膜缘侧，是最常见的先天性消化道异常，成人较少见[1]。通常情况下麦克尔憩室不引起任何症状，患者常因合并肠梗阻、肠扭转、出血、憩室炎、肿瘤而就诊[2]。若麦克尔憩室向回肠腔内翻转，可导致消化道出血、肠套叠[3]。翻转型麦克尔憩室所致肠套叠早期腹痛呈周期性、间歇性，因缺乏特异性，常延误诊断。Pantongrag-Brown等[4]报道了18例翻转型麦克尔憩室，其中13例伴有小肠套叠，其中位年龄为32岁。有研究认为[5]，憩室根部溃疡或异位组织所诱发的异常蠕动是憩室向回肠腔内翻转的原因。翻转型麦克尔憩室容易被误诊为脂肪瘤[6]。CT检查有助于鉴别：因麦克尔憩室为包含小肠壁全层的真性憩室，CT可见厚壁包裹的脂肪密度影；而脂肪瘤多位于黏膜下层，CT下脂肪密度影常常由薄壁包裹[7]。成人肠套叠较少见，约占成人肠梗阻的1%[8]，多继发于肠道肿瘤、憩室等占位性病变；约10%可由肠功能紊乱、急慢性炎症引起，部分病例具有自限性，内科保守治疗可缓解。

麦克尔憩室所致的肠套叠是憩室切除的绝对适应证，通常需将憩室连同套叠的肠管一并切除。有学者报道腹腔镜手术治疗小儿肠套叠明显优于传统开放手术[9]。腹腔镜技术越来越多地应用于小肠梗阻的手术治疗，与开腹探查相比，腹腔镜手术可缩短住院时间，同时不增加手术并发症[10]。国内外学者报道了多例麦克尔憩室所致的成人肠套叠行手术的案例分析，但多为传统开腹手术，手术损伤较大，术后恢复时间长。本例肠套叠患者行腹腔镜手术，在不增加术后并发症的前提下明显缩短了住院时间。