儿童肠息肉继发肠套叠27 例临床分析

吴佩群 杨 敏, 耿岚岚

1.广州医科大学附属广州市妇女儿童医疗中心消化科（广东广州 510000）；2.广东省医学科学院 广东省人民医院儿科（广东广州 510000）

肠套叠是一段肠管套入相邻的肠管后出现的一种肠梗阻，是婴幼儿最常见的急腹症。肠套叠分为原发性和继发性两类。婴幼儿肠套叠几乎均为原发性，其病因至今尚未完全明了。继发性肠套叠多因肠壁或肠腔内器质性病变，如肠息肉、肿瘤、肠壁血肿、梅克尔憩室、肠囊肿翻入肠腔，牵带肠壁作为起点而引起肠套叠。肠息肉作为继发性肠套叠重要病因之一，临床表现缺乏特异性，易漏诊，导致反复肠套叠后可因肠管坏死而需外科手术治疗，因此肠息肉导致继发性肠套叠应得到高度重视。本文回顾分析27例广州市妇女儿童医疗中心于2015年8月至2020年2月收治的儿童肠息肉继发肠套叠患儿的临床资料，并作一总结。

1 临床资料

27例患儿中，男17例、女10例，中位年龄5岁（最小11月龄，最大16岁）；仅2例<2岁，分别11月龄和1岁4个月，3例为10岁以上。病程中位时间3 d（最短4 小时，最长13 年）。中位住院时长为9 d（5～14 d）。初发肠套叠15例，复发性肠套叠12例，其中5例有多次肠套叠病史。10例为黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers syndrome，PJS）。

27例患儿中，表现为阵发性腹痛24例，恶心、呕吐12例，排鲜血便或果酱样大便12例，反复肛周息肉突出1例。术前肠套叠经B超诊断26例，腹部CT诊断1例。

27例患儿于空气灌肠整复前，腹部B超提示肠息肉12例，其中7例经结肠镜检查并摘除息肉，5例手术治疗；2例在空气灌肠整复时提示肠息肉，结肠镜检查并摘除息肉及继续观察各1例；13例在空气灌肠整复前腹部B 超未提示合并肠息肉，其中5 例经结肠镜检查发现并摘除肠息肉，7例经手术治疗，1例继续观察。总计共13例经结肠镜检查并确诊肠息肉。

27 例患儿均给予空气灌肠整复，17 例整复成功，其中回结型肠套叠4例（23.5%），结结型肠套叠13例（76.5%）；10例整复失败，其中回结型2例（20.0%），结结型3例（30.0%），小肠型5例（50.0%），均予手术治疗。空气灌肠整复成功组与失败组之间肠套叠类型的差异有统计学意义（P=0.004），成功组结结型肠套叠比例较高，失败组小肠型肠套叠比例较高。超声表现见图1。

图1 肠套叠超声表现

25 例患儿经手术或结肠镜下切除息肉，未见感染、出血、穿孔等并发症。2例患儿空气灌肠整复后随诊，其中1例空气灌肠整复时提示横结肠息肉，另1例为PJS，结肠镜检查时已见息肉堵塞肠腔，因麻醉过程中出现通气障碍，血氧低至30.0%而结束手术，均建议择期入院肠镜下摘除息肉。

25例患儿经肠镜及手术最后确诊结肠息肉18例，小肠息肉7例；PJS 9例。回结型肠套叠5例，术后诊断回盲部息肉2 例，升结肠息肉1 例，回肠息肉2 例；结结型肠套叠15 例，术后诊断为横结肠息肉6 例，降结肠息肉9例；小肠套叠5 例，术后均诊断为小肠息肉，其中回肠息肉3例，空肠息肉2例。

25例息肉切除患儿中，16例术后病理诊断为幼年性息肉（大息肉7例，小息肉9 例），9例术后病理符合PJS（巨大息肉3例，大息肉5例，小息肉1例），均无恶变病例。幼年性息肉组和PJS 组两组间的息肉大小（巨大息肉≥4.0 cm，大息肉2.5～3.9 cm，小息肉1.5～2.4 cm）差异有统计学意义（P=0.021），幼年性息肉组小息肉比例较高，而PJS组巨大息肉比例较高。

25例息肉切除患儿中，回结型肠套叠5例，2例经结肠镜检查并摘除息肉，3例手术治疗；结结型肠套叠15例，11例经结肠镜检查并摘除息肉，4例手术治疗；小肠型肠套叠5例，均手术治疗。不同类型肠套叠治疗方式的分布差异有统计学意义（P=0.011），结结型肠套叠合并肠息肉时经空气灌肠整复成功并结肠镜摘除息肉比例较高，小肠套叠以手术摘除息肉比例较高。

13 例初发肠套叠者中2 例为PJS，12 例复发肠套叠患儿中7 例为PJS，差异有统计学意义（P<0.05）。二分类logistic 回归分析发现PJS 是导致肠套叠复发的独立危险因素（OR=7.82，95%CI：1.16～52.69，P=0.035）。

2 讨论

儿童肠息肉主要为幼年性息肉和PJS，以幼年性息肉最为多见，约占80.0%，多发生于2～10岁，男性多见[1]。本组患儿中，男17 例、女10 例，2～10 岁22例（81.5%）。幼年性息肉最常见的临床症状为无痛性慢性血便，多为鲜血便，不与粪便相混，90.0%以上发生于乙状结肠或直肠，少数发生在右半结肠[3]。部分发生于升、降结肠的息肉易继发肠套叠，致使患儿因腹痛就诊[2]。本组患儿16 例息肉位于升、横、降结肠，其中12例以阵发性腹痛为主要表现，与文献报道相符。PJS 少见，男女发病率相等，半数有家族史，息肉可散发于整个消化道，以空、回肠发病率最高，占90.0%以上，一般被认为是一种错构瘤，癌变风险37.0%～93.0%[1]。PJS临床表现为皮肤黏膜上有色素斑沉着，伴有典型反复发作的痉挛性腹痛，痉挛性腹痛多由肠套叠引起，可伴有血便[1]。本组27例患儿中7例息肉发生在小肠，其中5例为PJS。小肠息肉虽然相对结直肠息肉少见，但发生肠套叠风险更高[2]，因此，对于多发性息肉患儿更应密切随访，若基因检测发现STK 11基因变异可明确诊断PJS[3]。定期小肠或结肠镜检查，以警惕肠套叠发生及癌变可能[4]。

肠息肉临床并不少见，以往影像学检查中通常以钡灌肠作为主要检查方法，但其检出率相对偏低[5]。超声检查肠息肉亦具有检出率高且无创、简单等特点，本组术前经超声检查发现肠息肉继发肠套叠的12例患儿中，经空气灌肠整复并结肠镜检查或手术治疗后均确诊为肠息肉继发肠套叠，诊断率100%。有研究表明甘油灌肠后再行超声观察，可提高诊断率[5]。

儿童肠套叠常见于回结型套叠，而本组27例患儿中16例为结结型肠套叠，推测肠息肉继发肠套叠时更易出现结结型肠套叠，亦可能与样本量小有关。本研究发现空气灌肠整复成功组结结型肠套叠比例较高，同时发现结结型肠套叠合并肠息肉时经空气灌肠整复成功并经结肠镜摘除息肉比例较高。因此，反复肠套叠，尤其结结型肠套叠，在空气灌肠整复成功后若一般情况良好，应尽早行肠镜检查，发现息肉及时摘除可避免外科手术及减少患儿痛苦。

回顾2 例回结型肠套叠的回肠息肉位置，1 例距回盲部约40 cm，1 例距回盲部约60 cm，推测距回盲部60 cm内的回肠息肉容易继发回结型肠套叠，但需大样本研究进一步论证。17例经空气灌肠整复成功患儿中，2例反复出现肠套叠，但一般情况良好，空气灌肠整复后最终通过手术探查并切除肠息肉，术后诊断为回结型肠套叠继发升结肠息肉1例及结结型肠套叠继发降结肠息肉1 例，推测2 例患儿在空气灌肠整复成功后，若尽早行结肠镜检查，可能避免外科手术。同时，本组患儿中13 例经结肠镜检查中，4例（1例回结型肠套叠，3 例为结结型肠套叠）为多次发生肠套叠，但最后在空气灌肠整复后经结肠镜检查并顺利摘除肠息肉，术后均为结肠息肉，避免了外科手术治疗及减轻了患儿痛苦。

本组27例均未经历小肠镜检查，其中1例6岁PJS此次入院前已多次出现肠套叠，本次入院因肠套叠复发且空气灌肠整复失败，最终手术整复并切除空肠息肉，确诊空空型肠套叠；另1 例13 岁PJS 亦因反复肠套叠入院，在空气整复成功后诊断为结结型肠套叠，择期结肠镜检查并摘除降结肠息肉。因此，PJS 若反复出现肠套叠可考虑缩短结肠镜复查时间，若年龄较大，如6岁以上，可考虑行小肠镜检查并摘除肠息肉，减少肠套叠的发生。

本组患儿肠息肉均≥1.5 cm，提示≥1.5 cm 的肠息肉更易继发肠套叠。但研究表明，肠息肉的大小与继发肠套叠的类型及治疗方式的选择均无相关性[6]。本研究发现幼年性息肉继发肠套叠以小息肉（1.5～2.5 cm）多见，巨大息肉（≥4.0 cm）少见，而PJS 继发肠套叠则相反。同时发现PJS 是肠套叠复发的独立危险因素，因此对于复发尤其多次发生肠套叠者需警惕是否合并PJS。