腹腔镜与开腹脾切除术治疗原发性脾肿瘤的临床效果比较

胡春东，郑立平，王 兢，吴 斌，费发明，吴绍汉，沈亦钰

(嘉兴学院附属第二医院肝胆外科，浙江 嘉兴，314000)

原发性脾肿瘤临床发病率低，早期无明显典型临床症状与体征，常在体检时发现，而脾脏切除为明确诊断与后续治疗提供了可靠依据[1]。随着对脾脏解剖的认识及腹腔镜技术的不断发展，临床开展腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)治疗原发性脾肿瘤越来越受到关注。与开腹脾切除术(open splenectomy，OS)相比，LS具有创伤小、疼痛轻、康复快、住院时间短等优点。本文回顾分析近9年我院采用LS与OS治疗原发性脾肿瘤的临床资料，探讨LS治疗原发性脾肿瘤的可行性与临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2011年1月至2019年12月我院肝胆胰外科收治的52例原发性脾肿瘤患者的临床资料，其中男30例，女22例；23～72岁，平均(46.9±12.3)岁。病理类型：(1)良性肿瘤：海绵状血管瘤18例，脾囊肿13例，错构瘤7例，动脉瘤4例；(2)恶性肿瘤：恶性淋巴瘤9例，淋巴肉瘤1例。21例患者主诉左上腹部不适，2例主诉恶心、呕吐，2例表现为左上腹部肿块；27例无明显症状。术前行腹部超声、增强CT或增强MRI检查，诊断为原发性脾肿瘤，病变大小3～6 cm(图1)，未见明显周围淋巴结肿大及其他脏器转移。患者均无腹部手术史，32例行LS(LS组)，20例行OS(OS组)。两组患者一般资料差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法

1.2.1 LS组 术前留置胃管及导尿管，气管插管全身麻醉成功后患者取头高脚低右侧斜卧位，一般为15°～30°，根据腹腔镜探查结果决定右侧倾斜角度，以能充分显露脾脏、便于操作为原则。脐下缘穿刺10 mm Trocar作为观察孔，建立CO2气腹，压力维持在13 mmHg，置入30°斜面腹腔镜，左锁骨中线与脐水平线交界处上方2 cm处穿刺12 mm一次性塑料Trocar为主操作孔，剑突下2 cm及左侧腋前线穿刺5 mm Trocar为辅助操作孔。观察脾脏大小、形态及与周围组织的粘连情况(图1)，用超声刀游离脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带，抬起脾脏后，先后分离脾动静脉的二级分支(图2、图3)，Hem-o-lok闭合后用超声刀离断，切割闭合器(Endo-GIA)或血管闭合器系统(LigaSure)离断脾蒂(图4)，完整切除脾脏，将脾脏放入特制标本袋内，通过延长脐下切口取出，尽量保持脾脏完整或组织成大片状，立即送术中冰冻病理检查，如提示恶性肿瘤，则行脾门周围淋巴结清扫。冲洗术野，查无活动性出血后吸尽积液，放置脾窝腹腔负压引流管(直径5 mm)1根，自左侧腋前线Trocar孔引出并固定。术后观察引流液量与性质，同时动态监测引流液淀粉酶。

图1 探查肿瘤位于下极,突出脾脏表面 图2 游离解剖脾动脉

图3 结扎脾动脉 图4 应用Endo-GIA离断脾蒂

1.2.2 OS组 麻醉同LS组，于左上腹部肋缘下做约20 cm斜切口，逐层入腹，游离脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带，最后处理脾蒂，取出脾脏，放置引流管并关腹。

1.3 评价指标 (1)手术相关指标：对比分析两组手术时间、术中出血量、术后进食时间、术后住院时间、术后疼痛评分。采用视觉模拟评分法评估疼痛情况(0=无痛，10=最痛)。(2)术后并发症：术后出血、切口感染、腹腔积液、胰瘘、门静脉血栓等发生率。(3)远期效果：以门诊复查与电话访谈相结合的方式进行随访。患者于术后1个月门诊复查，此后每半年随访1次，两组患者术后复查血常规、生化系列、血凝、D-二聚体、肿瘤标志物及腹部彩超，必要时复查全腹部CT，观察术后两组远处转移、切口与局部复发情况。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标的比较 LS组中31例顺利完成手术，1例由于脾脏周围炎症与周围组织粘连致密，中转开腹，OS组均顺利完成。LS组手术时间长于OS组(P=0.023)，术后住院时间(P=0.012)、术后疼痛评分优于OS组(P=0.031)，差异有统计学意义；两组术中出血量、术后进食时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 两组术后并发症的比较 两组术后出血、切口感染、腹腔积液、胰瘘及门静脉血栓的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。术后发生出血时，先采取保守治疗，若出血量较大，再手术止血；切口感染经换药或清创等处理，多于1周内好转；少量腹腔积液无需处理，合并腹胀或发热等症状时，可行超声引导下穿刺引流；胰瘘的处理与腹腔积液处理类似，采用穿刺引流，均恢复良好。

表3 两组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

2.3 两组手术远期效果的比较 术后51例患者获得随访，1例淋巴肉瘤患者失访。42例良性脾肿瘤患者均无复发；9例脾淋巴瘤患者，经血液科采用CHOP方案(环磷酰胺、长春新碱、强的松)或MOPP方案(氮芥、长春新碱、甲基卞肼、强的松)化疗，随访无远处转移及戳孔、切口、局部复发，无死亡。

3 讨 论

原发性脾肿瘤临床较少见，文献报道[2]，其发病率约0.03%。早期缺乏典型临床症状，常于体检时发现，随着肿瘤的不断增大，常出现左上腹不适、疼痛、腹部肿块等症状。Morgenstern等[3]根据组织来源将脾肿瘤分为4类：(1)类肿瘤性病变：错构瘤、非寄生虫囊肿；(2)血管源性肿瘤：血管瘤、淋巴管瘤、血管内皮细胞瘤、血管外皮细胞瘤等；(3)淋巴源性肿瘤：霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、滤泡假性淋巴瘤、炎性假瘤等；(4)非淋巴肿瘤：脂肪瘤、平滑肌肉瘤、恶性畸胎瘤、恶性纤维组织细胞瘤等。其中良性病变多见，占60%～76%，以血管瘤最为常见，恶性肿瘤又以恶性淋巴瘤为多见[4]，恶性肿瘤实验室检查时常出现外周血淋巴细胞比例增高，少数患者合并贫血，通常影像学检查鉴别良、恶性脾肿瘤比较困难，而脾脏细针穿刺活检有助于术前确诊，但有一定的并发症，可能引起脾脏出血及脾脏肿瘤的扩散[5]。术前可行骨髓穿刺，以此鉴别血液性疾病，因此，早期脾切除非常重要，可达到诊断与治疗的目的[6]。

1991年Delaitre等[7]首次开展LS，随着腹腔镜技术与器械的不断发展，LS也得到了快速开展，与OS相比，具有住院时间更短、切口更小、疼痛更轻、恢复正常生活更快等优点。Musallam等[8]指出，与OS相比，LS虽然手术时间延长，但住院时间短，术后并发症无明显差别，本文数据支持这一结论。本研究中LS组手术时间长于OS组，主要是因为术中精细化处理脾脏血管，以免术中出血影响术野；术后疼痛评分、住院时间优于OS组，主要因手术切口小、微创，康复快。近年，LS成为治疗良性或恶性血液系统疾病的标准术式[9]，而LS治疗脾肿瘤主要应用于良性肿瘤，治疗恶性肿瘤仍存在争议，考虑脾恶性肿瘤脾门及脾周淋巴结清扫存在困难，但腹腔镜下淋巴结清扫具有高清、放大术野等优点，随着腹腔镜胃癌根治术中No.10、11组淋巴结清扫及腹腔镜胰体尾癌根治术等技术的不断发展，清扫脾门及周围淋巴结已完全可行[2]。2008年欧洲内镜外科协会将LS作为脾切除疾病治疗的金标准，不论血液系统疾病抑或脾脏肿瘤，均建议在全腹腔镜方式下完成，LS成为脾切除术的标准术式[10]。

LS成功的关键是预防与避免术中出血[11]，而脾蒂的妥善处理最为关键，如果脾蒂处理不当，容易造成大出血影响手术操作。目前处理脾蒂常用方式有4种[12]：(1)一级脾蒂离断法：采用Endo-GIA离断脾蒂，此操作简便，技术难度小，但存在以下危险：枪钉脱落引起出血，损伤胰尾引起胰瘘。(2)LigaSure离断法：LigaSure可凝闭7 mm内的动静脉血管，为增加安全性，仍需游离一定长度的血管，严格意义上亦属于下文的二级脾蒂离断法。(3)圈套器双重结扎法：此方法需游离脾蒂，再套入结扎线结扎脾蒂，耗时费力，已很少使用。(4)二级脾蒂离断法：应用超声刀先后游离脾动、静脉的二级分支，再用Hem-o-lok分别夹闭后离断，此方法国内外较多采用，可更好地清扫脾门部淋巴结及脂肪组织，并减少胰尾的损伤。而术后出血的常见原因是结扎线脱落或夹子闭合不牢，若处理不及时可导致不良后果，胰瘘的发生常与使用Endo-GIA或LigaSure切割脾门时脱钉、闭合不牢、损伤胰腺有关；一般击发Endo-GIA或LigaSure前先用无损伤钳夹住脾蒂近端，避免移位从而损伤胰腺。我们的经验是在术中按先易后难、由下至上、由浅入深的原则进行，根据术中情况选择。对术前脾肿瘤良、恶性诊断不明的患者，应行术中冷冻切片检查，以明确是否行区域淋巴结清扫[13]。

虽然本文为回顾性研究，样本量不大，需进一步研究验证腹腔镜技术在脾脏恶性肿瘤中的应用，但国内多个医疗中心数据均证实LS安全、有效及可行[14-15]。腹腔镜具有高清、放大术野的作用，与传统OS相比，LS创伤小、康复快、住院时间短，易于被患者接受，应用前景十分广阔。