生物反馈电刺激疗法治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室的效果观察

陈雪芬，华玉蓉*，陈昱，朱嫣婷，任咏红

世界卫生组织推荐剖宫产手术在生产中的比例应维持在10%～15%之间，然而，近30年来全球范围内剖宫产率呈逐渐上升趋势[1]。我国的剖宫产率近年来虽有所下降，但依旧居高不下(2012年45.3 % vs 2016年41.1 %)[2]，最新数据显示江苏省2016～2019年的剖宫产率为49.6%，远远高于WHO的推荐[3]。剖宫产术后子宫瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum,CSD)是剖宫产术后常见的并发症之一，随着剖宫产率的迅速上升，该疾病发生率也逐渐增加。目前全球范围内，CSD的发生率约为5%～50%[4]。患者会出现多样临床表现，虽部分患者无明显症状，但处于经期的患者会出现经期延长、点滴状出血、慢性盆腔痛及月经淋漓不尽等症状，甚至引起继发性不孕、痛经、精神性性交困难及腹壁子宫内膜异位症等，严重影响女性患者的身心健康及生活质量[5]。

目前治疗CSD的手段主要包括药物治疗(如口服避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释系统)及手术治疗(主要包括宫腔镜下憩室去除术、经阴道或腹腔镜下憩室修补术)[5]。然而，上述手段对患者的身体均存在一定的损伤，并遭受一定痛苦。我们的研究采用一种全新治疗手段，利用生物电刺激疗法无创地修复患者CSD。目前生物电刺激疗法在治疗女性盆底功能障碍性疾病中得到广泛应用，该方法利用电极传递不同强度电流，刺激盆底肌肉和神经，反射性抑制膀胱兴奋，达到加强肌肉功能的目的[6]。然而其对CSD作用尚未有任何研究报道。本研究通过收集临床治疗资料，探讨生物电刺激疗法的作用效果，为未来CSD患者的治疗寻找更优方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年7月至2020年3月无锡市第三人民医院妇产科收治的53例CSD患者为研究对象。患者纳入标准：① CSD患者；② 2个月内未接受憩室治疗者；③ 无电刺激治疗的禁忌证；④ 排除子宫内膜病变。所有憩室通过临床表现和参照王一枭等[7]和王旭[8]研究中经阴道超声影像学方法最终确诊。在治疗前与患者签订知情同意书，详细告知治疗方法和方案。

1.2 仪器与方法

采用麦澜徳盆底生物刺激反馈仪(南京麦澜德医疗科技有限公司生产)，进行盆底肌电刺激。电刺激方案及技术参数介绍如下：① 促进子宫内膜生长方案：用阴道电极(类似盆底康复)，定频脉冲，刺激频率：40 Hz，脉宽：250 μs，治疗时间30 min；② 憩室修复方案：用阴道电极(类似盆底康复)，定频脉冲，刺激频率：50 Hz，脉宽：200 μs，治疗5 min，增强敏感性；然后再定频脉冲，刺激频率：40 Hz，脉宽：250 μs，治疗时间25 min，促进子宫内膜生长；③ 促进子宫血供方案(产康方案)：定频脉冲，刺激频率：40 Hz，脉宽：250 μs，治疗时间30 min，电极片贴法(如图1a)：子宫、卵巢投影区、第三骶椎位置各贴一片50 mm×50 mm方形电极片；④ 子宫复旧(产康方案)：变频脉冲，刺激频率：5-80-5 Hz，脉宽：200-280-200 μs，治疗时间30 min，电极片贴法(如图1b)：脐下和T12-L1位置各贴一片50 mm×50 mm方形电极片。治疗时按照患者病程及辅助检查结果，严格遵照医嘱进行选择上述相匹配的电刺激治疗方案；电刺激次数视实际情况并考虑患者意愿而定。

1.3 观察指标及疗效评价标准

治疗效果观察指标包括内膜憩室(长度、深度以及宽度)变化、瘢痕处液性暗区(长度与深度)变化，以及内膜厚度与宫腔分离直径。有效为超声见子宫内膜憩室减小；子宫下段瘢痕处无液性暗区，或暗区面积缩小；子宫内膜厚度逐渐恢复正常范围、宫腔分离直径显著降低。观察时间为电刺激治疗1个月后，该时间点保持最终指标采集时段与干预开始时子宫状态一致，从而避免月经周期变化对结果的影响。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者临床资料特征

本研究共纳入53例CSD患者，其主要临床特征详见下页表1。

2.2 电刺激对剖宫产术后子宫瘢痕憩室患者内膜憩室的影响

超声结果显示，CSD患者经过电刺激治疗后1个月，憩室的长度、深度以及宽度均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，详见下页表2。

图1 电刺激治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室方案示意图

表1 患者的临床特征

表2 电刺激对剖宫产术后子宫瘢痕憩室患者内膜憩室的影响

2.3 电刺激对剖宫产术后子宫瘢痕憩室患者盆腔液性暗区的影响

共24例患者超声提示子宫存在盆腔液性暗区。经电刺激治疗1个月后，超声结果显示，CSD患者盆腔液性暗区的长度与深度均减小，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 电刺激对剖宫产术后子宫瘢痕憩室患者盆腔液性暗区的影响

2.4 电刺激对剖宫产术后子宫瘢痕憩室患者内膜厚度与宫腔分离直径的影响

超声结果显示，CSD患者经过电刺激治疗1个月后，子宫内膜厚度增大、宫腔分离直径减小，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表4 电刺激对剖宫产术后子宫瘢痕憩室患者内膜厚度与宫腔分离直径的影响

3 讨论

剖宫产术是处理高危妊娠和解决难产的一种重要医疗手段，但对于再次妊娠同样存在长期的风险，诸如前置胎盘、子宫破裂、瘢痕妊娠等。其中，切口憩室可导致异常子宫出血、继发不孕、慢性盆腔痛和剖宫产瘢痕妊娠以及妇科手术中潜在的更严重的并发症[9]。目前尚无确切的CSD治疗标准，临床上主要采取激素治疗、阴式手术、宫腔镜手术、宫腹腔镜联合治疗来缓解症状[7,10]。然而，目前的治疗手段在不同程度上均会对患者造成身心伤害，如药物治疗(多为激素类药物)的治愈率低、不良反应多；宫腔镜电切手术可能导致憩室周围瘢痕组织凹陷宽度变大、肌层变薄，且憩室的子宫壁薄弱，电切时容易穿破子宫壁肌层甚至损伤膀胱[10]。

因此，寻找一种全新的刺激性小、损伤轻的治疗手段是目前解决CSD治疗的关键，更是促进女性产后康复、维护产后健康的重要希望。目前有研究发现，生物反馈电刺激在康复治疗中的应用效果极为显著，可改善患者运动功能、认知功能、言语功能等障碍[11-12]。生物反馈电刺激疗法在初产妇产后盆底肌功能康复训练中已产生良好效果和广泛应用[13-14]。张春燕[15]开展的一项电刺激疗法联合避孕药对多次人工流产术后子宫修复的临床研究发现，电刺激加避孕药治疗组在腹痛程度 (包括持续时间)、阴道出血量及阴道出血时间等方面均低于避孕药组及对照组，差异均有统计学意义。

根据以往生物反馈电刺激的生物学功能和临床疗效，本研究探索性利用生物反馈电刺激治疗CSD，并通过B超检测手段观察其对CSD相关指标的影响，判断其治疗效果。本研究结果表明电刺激疗法显著降低CSD患者内膜憩室的容积，降低了内膜憩室长度、深度与宽度；此外，B超结果还显示生物反馈电刺激疗法降低了患者盆腔液体暗区的长度与深度，以及宫腔分离直径。该疗法还改善了子宫内膜的厚度，恢复至正常范围。与我们的结果一致，Fu等[16]研究也证实了生物电刺激疗法在子宫机能恢复和改善内膜厚度的有效作用。生物反馈电刺激疗法是根据人体生物工程学原理，通过生理反馈训练及电刺激，促进肌肉动力学指标在短时间内恢复正常的治疗方法[17-19]。这种方法能够有效刺激患者肌肉支配神经，使神经反射增强[20]。电刺激生物反馈疗法借助仪器将电流刺激引起神经生物电兴奋的物理治疗方式，从而有效地刺激盆底周围神经而促使肌肉行规律性的收缩运动，使其弹性增强而改善其功能[21]。

综上所述，采用生物反馈电刺激治疗CSD或许能够改善子宫切口憩室病灶，具备一定临床治疗效果。生物反馈电刺激疗法可能成为治疗CSD的一种有效手段。