女性盆底功能障碍性疾病的肛提肌损伤研究进展

易颖义，洪莉

女性盆底功能障碍性疾病( pelvic floor dysfunction，PFD)是一种常见且复杂的疾病，涉及广泛的病症如尿失禁(urinary incontinence，UI)、排尿困难、盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)、肛门失禁和慢性盆腔痛等。PFD的发生非常普遍，影响着大约一半的50岁以上女性[1]，目前全球的患病率在18%～50%之间[2]。随着我国“二孩”政策的开放以及老龄化的趋势，PFD的患病率正逐年增加，严重影响中老年妇女的生活质量和身心健康。肛提肌是盆底最重要的支持结构，其损伤将引起盆底器官的位置和功能异常，是PFD的主要病因。对肛提肌损伤的早期诊断和病理生理研究对预防和治疗PFD至关重要。

1 肛提肌的解剖学地位

盆底肌群(pelvic floor muscles,PFMs)的薄弱或损伤是发生PFD的重要解剖学机制，肛提肌作为一个整体，位于盆底的最内层，是PFMs最主要最坚韧的组成部分。按纤维起止和排列，肛提肌可分为三部分：耻尾肌、髂尾肌和耻骨直肠肌[3]。耻尾肌为肛提肌的主要构成部分，起于耻骨的背部和闭孔筋膜的前部，延伸穿过骨盆形成水平部分的提肌板，左右联合成漏斗状。在膀胱颈和肛门直肠连接处，提肌板向下急剧弯曲形成垂直部分的吊带，插入尾骨外侧[4]。提肌板有两个功能区：外侧的“支撑区”和内侧的“扩张区”。外侧区肌肉收缩时与髂尾肌同时升高，起到支撑盆腔器官的作用。内侧区肌束沿尿道和阴道两侧走行，围绕阴道形成“U”形袢，其中肌纤维止于阴道壁形成耻骨阴道肌，止于会阴体形成耻骨会阴肌，主要起控制排尿和分娩的作用[5-6]。耻骨直肠肌前部附着于耻骨下支后方，向后绕行，在肛直肠连接后方与对侧肌纤维汇合形成一个“U”形袢[7]，起控制排便的作用。

肛提肌在静息、收缩、腹压增高各状态转换下对盆腔脏器的支持和功能发挥重要作用[8]。研究表明POP的发生与肛提肌的撕脱伤密切相关[9]，特别是肛提肌损伤造成的盆膈裂孔增大，是造成膀胱膨出和尿道脱垂的直接原因[10]。膀胱颈由肛提肌的吊带和裂孔韧带固定，同时，肛提肌通过与阴道前壁的盆腔内筋膜连接支撑尿道，在咳嗽时收缩以防止尿液溢出[11]。若发生肛提肌损伤,其收缩力降低，造成膀胱颈位置降低,尿道倾斜度及膀胱尿道后角增大,尿液控制能力减弱，导致正常膀胱容量下和腹压突然增高时,膀胱内压超过尿道内压，膀胱内的尿液不自主地从尿道排出，即发生压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)[12]。

2 肛提肌损伤的高危因素

妊娠、阴道分娩、胎次、吸烟、肥胖，以及先天性或由于生活方式导致的腹压增加是导致肛提肌损伤的主要危险因素[13-15]。其中，妊娠和阴道分娩是导致骨盆底支持结构受损并最终导致骨盆底组织结构和功能障碍的独立高危因素[16]。在怀孕和经阴道分娩期间，骨盆底软组织，尤其是提肛肌，会被极度拉伸和扩张。据估计，阴道分娩需要>300%的肛提肌应变[17]，对于大多数年轻的初产妇，提肌裂孔需要从15～25 cm2扩张至60～80 cm2[18]。过度的机械拉伸超过了横纹肌的生理极限，易造成肌肉损伤。因此，经阴道分娩后6～8周初产妇的肛提肌收缩力明显降低[19]，在腹压升高时无法维持器官和组织的正常位置和功能稳定。同时，肛提肌裂孔冠状面的直径和面积均显著增大，增加了POP的风险。

在胎头着冠期间，易导致肛提肌撕脱伤，即耻骨直肠肌从耻骨支内侧缘插入点处撕脱。分娩相关创伤尤其是助产钳导致的创伤是引起肛提肌撕脱的最重要原因[20]。大约一半的妇女在经阴道分娩后，其耻骨直肠肌的功能结构发生实质性的改变[21]，严重的耻骨直肠肌撕脱伤常伴髂尾肌损伤[20]。研究发现，POP患者中有55%存在肛提肌撕脱伤[22]。经阴道分娩使女性发生POP的概率增加了4～11倍，发生SUI的概率增加了2.7倍[23]。

3 肛提肌损伤的影像学研究

超声和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)常用于盆底检查，是检测和评估肛提肌损伤的主要影像学手段。超声以其操作简便、价格实惠、对盆底软组织具有较高分辨率等特点，在盆底诊断方面具有优势。其中，经会阴三维超声(3-dimensional transperineal ultrasound,3D-TPUS)主要用于PFD的诊断。Notten KB等[24]对选定的PFD患者的3D-TPUS检查结果行统计学分析发现，肛提肌缺陷和提肌裂孔增大均与POP和复发性POP相关。赵春桃等[25]选取144例初产妇行病例对照研究，采用3D-TPUS检测发现，与对照组相比，PFD组的产妇在静息和Valsalva 状态下其肛提肌裂孔面积、前后径、横径以及肛提肌左右支夹角均显著增大,而耻骨直肠肌和耻尾肌厚度减小(P均<0.05)。目前认为，3D-TPUS是肛提肌损伤的首选检测方法[26]，但在检测肛提肌撕脱方面不及MRI敏感[27]。

MRI在盆底的研究起步早，对盆底软组织的分辨率高，能清晰显示肛提肌的各组成部分及其与盆底器官的三维解剖关系。MRI以其高敏感性、特异性和阳性预测率，被有效地用于评估PFD[4]。Li N等[28]对分娩后6个月的初产妇女进行了病例对照研究，根据是否患有SUI进行分组，MRI检查发现SUI患者膀胱颈下降，尿道括约肌功能障碍，提肌裂孔增大，肛提肌单侧或双侧缺陷，肌肉体积缩小，被大量纤维脂肪组织取代。Sammarco AG等[29]选取30例妇女行POP病例对照研究，MRI结果显示POP患者肛提肌严重缺损(>50%)。动态MRI是近期研究热点之一，不仅能提供骨盆底支撑结构的详细图像，还能全面动态评估盆底筋膜、韧带和肌肉的功能以及盆底三腔室间的相互作用。Abdelzaher DG等[2]选取了50例不同症状(盆腔疼痛、SUI、大便失禁、排便困难、直肠膨出，肛门内脱垂等)PFD女性患者进行了为期3年的前瞻性研究，评估了静态和动态MRI在PFD诊疗中的作用。结果显示，动态MRI在检测盆底后腔室病征时具有更高的灵敏度和特异性，可以用来指导手术进程，改善预后，降低因病理上的漏诊而导致的复发率。

磁共振扩散张量成像(diffusion tensor imaging ，DTI)是基于不同组织水分子扩散运动差异的成像技术，是MRI的特殊形式，能够无创地描述组织微观结构，有效反映受损肌肉病理生理的细微改变，弥补MRI的不足[30]。DTI纤维示踪技术能三维可视化显示肌纤维的排列特征、走行方向、浓密程度及完整性[31]。随着临床和科研需求的提高，DTI技术正逐步应用于女性盆底肌肉的检测，为评价肛提肌损伤提供了全新视角。2017年朱汇慈等[10]采用DTI技术对POP患者的肛提肌损伤进行了评估，揭示了肛提肌水肿、撕裂等微观结构损伤，反映了肌纤维束走行的几何特性，部分解释了盆底功能障碍的病理生理机制。

4 肛提肌损伤的病理特征

肛提肌分为浅层的盆腔面(平滑肌为主)和深层的会阴面(横纹肌为主)，且越靠近盆底器官平滑肌纤维越多，越靠近会阴部横纹肌纤维越多。其肌纤维分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型为慢肌纤维，约占70%，维持静息状态下的支持功能；Ⅱ型为快肌纤维，约占30%，在腹压突然升高等动态条件下强烈收缩，维持盆底的稳定。Zhu L等[32]的研究发现，PFD患者的肛提肌Ⅰ、Ⅱ型肌纤维直径均小于对照组，且Ⅰ型/Ⅱ型肌纤维比例与SUI的发生密切相关，SUI组Ⅰ型/Ⅱ型肌纤维比例显著高于对照组，其肌力显著降低,不利于腹压突增时的肌肉收缩和控尿。刘晓芳等[33]的研究分析了肛提肌的表面肌电，发现阴道分娩组和剖宫产组的慢肌变异性、静息肌电位值、快肌电位最大值和肌电评分方面均存在显著差异。经阴道分娩主要损伤肛提肌的Ⅱ型肌纤维，其快肌肌电最大值显著小于剖宫产组，而肌电值与肌力正相关，导致肛提肌功能异常，PFD的发生率增加。其结果与宋蕾等[34]的盆底肌电评估结果一致。

5 肛提肌的神经损伤

在经阴道分娩过程中，胎头着冠和胎儿娩出对肛提肌造成的机械力压迫和过度牵拉扩张可导致去神经损伤，使肛提肌萎缩变薄，功能下降[35]。传统观点认为肛提肌主要由阴部神经的下方分支支配，然而最近研究表明，肛提肌受阴部神经和骶丛S3和/或S4直接分支的提肛神经双重支配[36]。提肛神经从内脏侧进入肛提肌，在坐骨棘附近与阴部神经距离仅为6 mm。因此，提肛神经与阴部神经关系密切，且经常同时发生损伤。在盆底损伤的研究中常以阴部神经为研究对象，原因有二：一为阴部神经肌肉分支支配着尿道外括约肌和肛门外括约肌，常被用于研究UI和粪失禁的发生机制；二为相较于骶丛神经，分离及刺激阴部神经以分析神经末梢潜伏期及传导模式肌电图的特征更为容易。因此，阴部神经已被用作神经丛损伤的替代标志物[37]。

Nyangoh TK等[38]应用计算机辅助方案对女性盆底的神经支配进行了三维重建，提出了肛提肌的三个神经通路：① 提肛神经，上提肌通路，支配肛提肌上部和内脏侧、尾骨肌、耻骨阴道肌及耻骨直肠肌后部，属于体神经系统；② 下腹下神经丛，内提肌通路，支配耻骨直肠肌、耻骨阴道肌中间及内部，属于自主神经系统；③ 阴部神经，下提肌通路，为耻骨直肠肌和髂尾肌提供部分分支，发起直肠支下群，支配直肠、肛周皮肤和耻骨直肠肌，同时属于体神经和自主神经系统。神经纤维的严重损伤会导致肛提肌出现去神经或失神经支配现象，与其不同程度的肌源性病互为因果，加重了PFD的发生发展。

PFD是一个严重的公共卫生问题，影响着中国数百万成年女性的生活质量和身心健康。随着其患病率的增加，临床和科研需求随之增加。对肛提肌损伤的深入研究，有助于进一步探索PFD的发生发展机制，协助PFD的临床诊断，为其预防与治疗提供新思路。