经椅旁CAD/CAM系统制作玻璃陶瓷嵌体修复后牙牙体缺损的临床效果

姜文静 颜庭庭 刘德峰 牟建钢

(青岛大学附属医院口腔科，山东 青岛 266003)

由龋齿等理化因素造成的牙体缺损是口腔门诊的常见病，通常需要修复治疗才能恢复牙齿的正常功能[1-2]。以往进行牙体缺损治疗时，主要采用直接充填及嵌体、全冠修复等[3]，所使用的材料包括树脂、金属、陶瓷等[4-5]。随着材料科学和修复技术的进步，修复的方法也在不断进步。近些年来，使用倚旁计算机辅助设计和制造(CAD/CAM)系统制作陶瓷修复体来修复牙体缺损已经越来越普遍，相关的基础和临床研究也较多[6-12]。CAD/CAM系统主要包括三维扫描仪、数控切削系统和设计软件等，工作程序为，先用扫描仪扫描预备好后的牙齿，构建数字模型，然后用专用软件在数字模型上设计修复体，再将设计好后的虚拟修复体导入切削系统加工出修复体，最后粘接在患者的患牙上。所使用的修复体材料包括树脂以及玻璃陶瓷、氧化锆陶瓷等，利用以上材料在当天即多可完成牙齿的修复。目前临床应用较多的材料是二硅酸锂玻璃陶瓷，使用CAD/CAM系统制作的二硅酸锂玻璃陶瓷修复体具有很高的生物相容性[13]，稳定性和边缘质量也优于复合树脂[14]，诊治时间短。本研究对来我院就诊的牙体缺损患者应用CAD/CAM系统进行了嵌体修复，并使用改进后的美国公共卫生服务标准(USPHS)量表对修复效果进行评价。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年8月—2018年7月来我院就诊的后牙牙体缺损患者497例，其中男281例，女216例；年龄7～61岁，平均41.5岁；患牙共529颗，其中上颌前磨牙96 颗，上颌磨牙143颗，下颌前磨牙85颗，下颌磨牙205颗；其中一类洞型215颗，二类洞型183颗，大面积缺损131颗。其中有236颗活髓牙，其余死髓牙齿已进行过完善的根管治疗，龈周正常。所有患者均知情并同意随访检查。

1.2 设备和材料

光固化灯购自德国 Heraeus公司，IPS e.max CAD瓷块购自列支敦士登Ivoclar vivadent公司，Cerec AC SW 4.0系统购自德国Sirona公司，Programat EP3000铸烤一体炉、Maxcem Elite双固化粘接剂购自德国Kerr公司。

1.3 方法

1.3.1牙体预备 按照嵌体牙体预备原则常规牙体预备，彻底去腐，去除薄壁弱尖，消除窝洞轴壁倒凹。使咬合面与髓壁厚度不低于1 mm，窝洞轴壁厚度在1.5 mm以上。洞内线角轴角圆钝，预备体外边缘线清晰(图1A)，以利采集数字印模。

1.4 疗效评价

修复完成12个月时对患者进行复诊，采用改进的USPHS量表评估玻璃陶瓷嵌体的修复效果。评定内容包括：①有无折裂(A级：没有折裂，B级：发生折裂)；②有无变色(A级：没有变色，B级：颜色改变)；③边缘密合度(A级：边缘密合无缝隙，B级：边缘有明显缝隙)。评价方法：①目测并用探针检查修复体有无断裂；②目测及比色板检查修复体有无变色；③目测及探针检查修复体边缘有无缝隙，如有一个探针可明显探入的缝隙视为边缘有明显缝隙。以嵌体没有折裂作为嵌体修复的成功标准，计算嵌体修复成功的比例。使用SPSS软件对数据进行分析处理，两者之间的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

497例患者共529颗缺损牙体进行了玻璃陶瓷嵌体的修复治疗，其中3颗嵌体在修复完成2个月内发生了脱位，进行了重新粘接。修复完成12个月时按时复诊的患者473例，共501颗嵌体，其中普通嵌体374颗，高嵌体127颗。卡方检验结果显示，普通嵌体和高嵌体的有无折裂、有无变色和边缘密合度比较均无显著差异(P>0.05)。见表1。所有嵌体修复成功的比例为96.21%。

表1 12个月时修复效果的评价情况[颗(χ/%)]

3 讨 论

牙科修复体的制作技术和材料正在经历一场革命性的变化，美观和生物相容性更好的陶瓷材料正在逐步取代金属材料。CAD/CAM系统的开发和应用对传统的以失蜡铸造技术为主的牙科修复体制造行业影响很大[15]。采用CAD/CAM系统制作的全瓷修复体已经进行了大量的临床研究，有的研究认为这种数字化方法制作的修复体边缘精度优于传统方法[16]，有的研究认为传统压铸成型的二硅酸锂陶瓷全冠比由CAD/CAM系统制成的全冠边缘密合度更好，不过两者的边缘密合度都在临床可以接受范围内[17]。RODRIGUES等[18]分析认为CAD/CAM系统制作的全冠修复体寿命低于传统方法制作的全冠。ROGGENDORF等[19]研究显示，CAD/CAM系统制作的全瓷修复体7年的存活比例为86.9%。ROMANYK等[20]研究证实采用CAD/CAM系统的切削加工方法会损害二硅酸锂玻璃陶瓷的机械强度，但临床调查显示CAD/CAM系统制作的二硅酸锂玻璃陶瓷后牙冠的4年存活比例很高[21]。二硅酸锂玻璃陶瓷的抗弯强度可以达到400 MPa，材质呈半透明状，可以用来制作嵌体、牙冠、三单位牙桥等[22]。研究发现，通过CAD/CAM系统加工而成的二硅酸锂玻璃陶瓷修复体经烧结后抗弯强度为360 MPa，具有美观、坚固[23]、不易变色[24]、生物相容性好、治疗时间短的优点，患者的就诊更好，因此，采用CAD/CAM系统制作二硅酸锂玻璃陶瓷修复体在临床中应用日益广泛。本研究中的529颗修复体全部使用的是二硅酸锂玻璃陶瓷。以往研究发现后牙嵌体的失败以嵌体的断裂和继发龋为主要表现[25]，同时切削的加工方法会对玻璃陶瓷产生微小的不可逆损伤。本研究采用的是改进后的USPHS量表，只评价了修复体有无断裂为主的三项内容，对患者修复后12个月时的效果进行了随访评价，有3.8%的嵌体发生了断裂，多发生在嵌体薄弱部位，分析原因可能为：牙体预备量没有达到要求，从而使嵌体修复后最终厚度不足1 mm，致强度不够；此外，患者咬合力过大和不良的咬合习惯也可能对嵌体造成损伤。因此，嵌体要进行充分的咬合关系调整，去除咬合高点才能更好地规避失败的风险。嵌体折裂代表修复失败，本研究中有482颗嵌体修复后12个月时没有发生折裂，普通嵌体和高嵌体的有无折裂比较无显著差异，说明了通过CAD/CAM系统制作的两种嵌体临床成功率相当。修复完成2个月内有3颗嵌体发生了脱位，经分析是由于牙体缺损面积较大，固位型不好造成的，后对脱位的嵌体进行重新粘接。

A：预备后牙体，B、C：数字模型的面、颊面，D、E：虚拟嵌体的颊面、面，F：嵌体粘接完成

综上所述，本研究采用椅旁CAD/CAM系统制作的二硅酸锂玻璃陶瓷修复后牙牙体缺损，短期修复效果良好。同时对普通嵌体和高嵌体的短期修复效果进行评价比较，发现两者无显著差异，说明采用椅旁CAD/CAM系统制作的二硅酸锂玻璃陶瓷适合于所有嵌体类型的制作。但关于远期修复效果，还需要进一步追踪研究。