EBV-IgM对川崎病患儿大剂量免疫球蛋白治疗耐药的预测价值

葛昂 田芳 张海防 李自普

(1 青岛大学附属青岛市妇女儿童医院心脏中心，山东 青岛 266011； 2 济宁市第一人民医院儿科； 3 淄博市妇幼保健院儿科)

川崎病(KD)是急性发热出疹疾病，目前病因未明，且有自限性。应用免疫球蛋白(IVIG)进行规范化治疗之前，15%～25%的KD患儿可出现冠状动脉病变(CAL)，甚至可造成冠状动脉狭窄、心肌梗死等[1]。静脉应用大剂量IVIG进行治疗以后，多数KD患儿的预后较前改善，但仍有超过10%的患儿对其耐药[2]，发生CAL的风险明显高于IVIG敏感患儿[3]。影响KD耐药性的因素众多[4]，近年来发现KD可能与EB病毒(EBV)感染有关[5-6]，但EBV与IVIG耐药的关系，目前研究较少。本研究通过多因素分析，旨在探讨血清EBV-IgM对KD患儿静脉注射大剂量IVIG耐药的预测价值。

1 对象与方法

1.1 对象与分组

选择济宁市第一人民医院儿内科住院的KD患儿共353例(2012年1月—2017年12月)，其中男153例，女200例。患儿入院并明确诊断后均给予IVIG 1 g/(kg·d)连续静脉输注治疗2 d，同时联合给予阿司匹林50 mg/(kg·d)口服治疗。入选标准：符合KD诊断[7]、首次确诊KD并处于急性期、征得患儿或(和)法定监护人知情同意。排除标准：①入组治疗前已经使用糖皮质激素和(或)IVIG治疗；②同时存在EB病毒感染相关的其他疾病；③同时合并其他病原体感染；④失访患儿。根据IVIG耐药诊断标准[8]，将KD患儿分为敏感组312例和耐药组41例。本研究经济宁市第一人民医院伦理委员会批准[审批文号：2019伦审研第(002)号]。

1.2 资料收集

收集的资料包括：①一般资料，如患儿的性别、年龄；②临床症状，如患儿发热持续时间(<5、5～10、>10 d)、皮疹、淋巴结肿大、手足硬肿、结膜充血、口腔黏膜充血、卡疤红肿、会阴潮红情况；③实验室检查资料，如患儿白细胞(WBC)计数、粒细胞(N)计数、粒细胞比例(NEU%)、血小板(PLT)计数、红细胞沉降率(ESR)及血红蛋白(Hb)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白蛋白(Alb)、谷丙转氨酶(ALT)和血清钠水平。

1.3 血清EBV-IgM测定

在给予IVIG治疗前入组患儿均采集空腹静脉血2 mL，置于抗凝管中，室温下静置半小时，经离心机分离血清，标记后置于-80℃冰箱待检。血清EBV-IgM制备方法为双抗原夹心酶联免疫法，制备试剂由上海基兔实业有限公司提供。

2 结 果

2.1 一般资料及血清EBV-IgM阳性率比较

敏感组和耐药组患儿性别、年龄比较差异有显著性(χ2=4.585、6.467，P<0.05)；敏感组患儿血清EBV-IgM阳性率分别为10.3%，耐药组为65.9%，差异有显著性(χ2=80.467，P<0.05)；两组患儿其他临床指标比较差异无显著性(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿一般指标比较[例(χ/%)]

2.2 实验室检查指标比较

敏感组和耐药组KD患儿WBC计数、N计数、PLT计数、NEU%、ESR及Hb、CRP、PCT、Alb和ALT水平比较差异有显著性(z=-8.202～3.089，t=-7.004～2.054，P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿实验室指标比较

2.3 KD患儿对IVIG治疗耐药的危险因素分析

将单因素分析中差异具有统计意义的相关指标为自变量，以KD患儿对IVIG治疗是否耐药为因变量进行多因素回归分析，结果显示血清中EBV-IgM、WBC、ALT以及PLT是KD患儿对IVIG治疗耐药的独立危险因素(OR=0.996～3.455，P<0.05)。见表3。

表3 患儿IVIG治疗耐药的多因素Logistic回归分析

针对以上各危险因素绘制受试者工作特征(ROC)曲线并计算各指标曲线下面积(AUC)和截断值，得到WBC、PLT、ALT的截断值分别为>16.01×109/L、<451×109/L、>158 U/L；AUC分别为0.721、0.862和0.884，即血清EBV-IgM阳性、WBC计数>16.01×109/L、PLT<451×109/L、ALT>158 U/L是IVIG耐药的独立危险因素。

2.4 建立IVIG耐药预测模型

以患儿IVIG治疗耐药为因变量，各独立危险因素作为自变量并加以赋值后进行多因素回归分析。赋值方法：IVIG耐药性(敏感=1，耐药=2)，血清EBV-IgM(阴性=1，阳性=2)，PLT计数(≥451×109/L=1，<451×109/L=2)，WBC计数(≤16.01×109/L=1，>16.01×109/L=2)、ALT水平(≤158 U/L=1，>158 U/L=2)。在多因素回归分析以后，将回归系数进行四舍五入，得出上述危险因素的评分：EBV-IgM阳性=2分，PLT计数<451×109/L=4分，WBC计数>16.01×109/L=2分，ALT水平>158 U/L=4分。见表4。

表4 KD患儿对IVIG治疗耐药的预测结果

绘制耐药预测模型ROC曲线，显示其AUC为0.737(95%CI=0.688～0.782)；当危险因素得分为6分时，诊断IVIG耐药的灵敏度为75.61%，特异度为78.21%。因此，以6分为截断点，预测评分>6分为高风险，≤6分为低风险(图1)。

图1 IVIG耐药预测模型ROC曲线

3 讨 论

自美国心脏协会及美国儿科学会发表共识,建议对KD患儿单次大剂量IVIG输注并联合阿司匹林治疗以来[9]，CAL的发生率显著下降。现国内对于KD治疗方案类似[10]，但也存在IVIG耐药问题。对KD患儿治疗及预后分析发现，IVIG治疗耐药的KD患儿CAL发生率显著高于IVIG敏感者[11-12]。因此提前预测IVIG治疗的耐药性，可通过干预改善患儿预后。为此国内外学者对KD患儿IVIG治疗耐药性的影响因素做了大量研究，在此类研究中大多数是针对于KD患儿的特异性临床表现、一般实验室资料以及细胞炎性因子等结果进行总结分析[13-14]。本研究经过构建耐药预测评分系统，发现血清EBV-IgM阳性可作为耐药预测因素之一，对IVIG治疗KD的耐药性具有预测价值。

通过临床基线数据比较，IVIG耐药发生率为11.6%，其中男性、年龄<1岁的患儿耐药比例较高，这与大多数临床研究结论一致[15-17]。日本的原田评分模型[18]及小林评分模型[19]，同样将年龄和性别因素纳入预测评分指标。经对实验室检查指标比较，本研究发现WBC、PLT、ALT是KD患儿耐药的独立危险因素，与公认的小林评分系统具有一致性，目前众多研究结果也证实了WBC、PLT增高与CAL有关[20]。

在EBV与KD关系方面，国内已有学者进行了Meta分析[6]，发现EBV参与了KD的发病，但是对IVIG耐药性的影响研究较少。本研究通过对照发现，IVIG耐药组中EBV-IgM阳性患儿占65.9%，与敏感组比较差异具有显著性。预测评分系统可以协助预测IVIG耐药性，但却不具有唯一性，因此不同国家和地区建立了不同的评分系统，例如日本的FUKUNISHI等[21]评分与EGAMI等[22]评分，中国的付培培等[23]评分、TANG等[24]评分，韩国的DO等[25]评分等。在进行IVIG耐药性的危险因素分析过程中，目前增加了B型钠尿肽前体、细胞炎症因子等作为研究指标[26]，进一步提升了评分预测效能。国内不同地区的评分系统预测效能也有所差异，例如北京儿童医院评分系统，敏感度和特异度分别为50%、72%，但是苏州地区的评分系统敏感度和特异度分别为72%、75%[27]。本研究预测的评分模型中，灵敏度为75.61%，特异度为78.21%，可见EBV-IgM阳性的KD患儿，在IVIG治疗过程中更容易发生耐药。由于受到样本量限制，本研究存在一定局限性，期待多中心、大样本的前瞻性研究。

综上所述，通过KD患儿IVIG耐药性的研究，发现EBV-IgM对KD患儿应用IVIG的耐药具有预测价值，因此临床上对于合并EBV的KD患儿应密切关注其对IVIG治疗耐药情况。