止锁扩弓非拔牙矫治技术治疗重度牙列拥挤1例并文献复习

吉利 陈正,2 陈彬,3 廖春晖

(1 中山大学附属第一医院口腔科，广东 广州 510080； 2 中山大学附属第三医院口腔科；3 欧欧医疗研究院； 4 广州市妇女儿童医疗中心口腔科)

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.2 矫治方案及过程

考虑患者及家属意愿，结合患者情况，采用不拔牙矫治。采用球面自锁托槽(OBrace，广州欧欧医疗科技有限责任公司)及其止锁扩弓系统进行扩弓治疗。上下颌均置入0.305 mm NiTi弓丝(美国Ormco公司)，对第一前磨牙的托槽置入螺丝进行止锁，固定扩弓所需的实际长度(上颌87.6 mm，下颌76.0 mm)，使弓丝缓慢恢复至记忆合金形态，排齐整平牙齿，患者矫治1～3个月时上下牙弓按照预期得到扩展(图2 A～C)，5个月后，待上下颌牙列完全排齐时(图2D)，上下颌均替换为0.356 mm×0.635 mm方丝，所有托槽均置入止锁螺丝锁住并进行精细调整，7个月时结束治疗。

1.3 测量指标

收集治疗结束时患者的头颅侧位片、头影重叠图及全景片，分别测量治疗前和治疗结束时患者的上下颌牙弓宽度、下颌3、4、5、6牙位的冠中心(FA)点距离、下颌WALA嵴宽度以及下颌4、5、6牙位FA点-WALA嵴距离(图2E)。图中绿线指示为WALA嵴宽度，即下颌双侧6-6牙段中同牙位的WALA嵴间距离；红线代表FA点距离，即同牙位的FA点间距离；图中黄线指示为FA点-WALA嵴距离，即各牙位的FA点到其WALA嵴的距离；白线为患者矫治前上下颌牙弓形态；蓝线为WALA嵴边缘连线，作扩弓参考。

A：正面照，B：侧面照，C～E：口内照，F：头颅侧位片，G：口腔全景片

A～D分别为矫治1、2、3、5个月时上下牙弓形态，E：各测量指标示意图

2 结 果

2.1 治疗结束时患者口内情况

矫治7个月时，患者面型保持良好(图3A、B)，上下颌牙列均排列整齐，咬合关系良好，与矫治前相比，错位牙已全部回到正常位置，上下牙弓宽度协调(图3C～E)，矫治效果理想；头颅侧位片显示患者侧貌正常(图3F)；全景片显示矫治后所有牙根平行，未见明显吸收现象，牙槽骨高度一致，患者17牙位还未完全萌出(图3G)将矫治前和矫治7个月时头颅侧位片进行重叠获得头影重叠图，显示矫治7个月时上下前牙唇倾有一定程度加重(图4A)。

2.2 患者扩弓效果相关指标的比较

与矫治前相比，患者矫治7个月时上下颌牙弓宽度均有所增加，上下颌4-4、5-5牙段增加明显，下颌4-4牙段增加最为明显。见表1。

表1 患者矫治前后上下颌牙弓宽度(d/mm)

患者矫治7个月时下颌FA点距离及WALA嵴宽度均有所增加，同时各牙段的FA点距离始终在WALA嵴宽度范围内。见表2。下颌FA点距离及WALA嵴宽度各牙段非均匀扩大，4-4、5-5扩大最多，3-3、6-6牙段增加量较小。

表2 患者矫治前后下颌FA点距离及WALA嵴宽度

与矫治前相比，矫治7个月时患者的牙弓宽度扩大后弓形显示良好，牙齿排列整齐(图4B)。图中蓝色线为患者矫治结束时上下颌牙弓形态，黄色数值为FA点-WALA嵴距离正常参考值，可见矫治结束时患者的FA点-WALA嵴距离非常接近于正常值。

A：正面照，B：侧面照，C～E：口内照，F:头颅侧位片，G：口腔全景片

A：矫治前后的头影重叠图，B：矫治7个月时口内照

3 讨 论

研究认为，青少年在口腔正畸时，若处于生长发育高峰期，且颌骨发育尚未完成，具有很大的生长发育潜能，则其牙弓后段可利用间隙具有增龄性变化[14]。因此，若患者具有较大的生长发育潜能，且拒绝拔牙矫治，通过激发其内在生长潜能实现颌骨畸形重塑[15]，可作为临床正畸的考量。同时，治疗方案的设计应充分考虑患者面型。本研究中，患者上颌牙弓偏窄、牙列拥挤，但考虑患者处于生长发育高峰期、面型正常，且患者拒绝拔牙，故采用不拔牙扩弓矫治技术进行治疗。本例患者首次应用球面自锁托槽止锁牵引系统，该系统内置有0.3 mm螺纹孔，置入螺丝即可止锁弓丝，止锁后弓丝在受限范围内持续、缓慢释放力量，达到解除拥挤、保持面型的目的。

本例患者的扩弓矫治以WALA嵴宽度作为理想牙弓的参考。下颌扩弓的稳定性一直是临床矫治的关注要素。WALA嵴是紧靠膜龈交界处软组织嵴在颌方最突出的点，FA点间距离是牙弓宽度的参考，FA点-WALA嵴距离能提示基骨弓的位置及最佳牙弓形态[16-17]。结果显示，经过扩弓矫治7个月时，患者牙弓宽度及WALA嵴宽度较矫治前均有不同程度的增加，牙弓排齐，牙列拥挤得以解除。在扩弓矫治中，其他托槽系统大多通过更换弓丝的方式，利用不同弓丝的弹性恢复性能实现扩弓。而由于本例患者的牙列拥挤主要表现在前牙段，故采用了止锁系统，对双尖牙区域进行止锁，固定所需的牙弓长度，通过牙弓自我调整实现扩弓的目的，排齐过程中无需更换弓丝；同时，充分激活口周肌和舌肌的功能，达到牙弓内外肌压力的平衡，牙弓回到中性区域。自适应调整的扩弓方式，一方面达到一定的稳定性，另一方面，能够创新性地实现牙段分段控制，扩弓便捷性增加。

同时，本研究使用球面自锁托槽配合0.305 mm NiTi弓丝建立一个低摩擦轻力矫治体系。轻力矫治体系因其较好的安全性成为现代正畸矫治关注的重点[18-20]。如前述，利用止锁扩弓技术排齐时中途无需换丝，治疗全程均使用0.305 mm细丝，形成的摩擦力更低[21]。自锁托槽配合超弹性细丝，可以促使牙槽骨发生适应性改建[22-23]，通过增加间隙扩大牙弓，实现安全矫治的目标。

本例患者的头影测量结果显示，牙列拥挤解除后，患者前牙发生一定程度的唇倾。不少学者发现，非拔牙治疗扩弓常见前牙唇倾现象[24]。研究证实，非拔牙矫治的唇倾难以避免，但自锁托槽相对传统托槽发生唇倾的幅度较小[25-26]。范力文等[27]的研究认为，唇倾可能与种族唇肌力量差异有关。何馨叠[28]研究认为，黄种人基骨大牙弓宽，扩弓潜力相对有限，解除拥挤可能会带来唇倾。具体原因待进一步研究。本研究中虽然存在唇倾情况，但综合考虑扩弓效果、矫治时长以及矫治安全和便捷性等，认为球面自锁托槽仍然具有一定的优越性，给扩弓矫治提供了新思路。

总之，采用球面自锁托槽系统早期配合超弹性0.305 mm NiTi弓丝，凭借其低摩擦力优势及止锁扩弓作用，可高效扩弓解除牙列拥挤，缩短疗程，提高矫治效率。此外，球面托槽为新兴产品，应用于临床时间尚短，其止锁扩弓矫治效果有待临床实践进一步检验，后续需增加样本量进一步研究。