1例计时尿标本采集不良事件的根本原因分析

张海云 杨旻星 叶 赟 岳小林 韩文娟

计时尿是指采集规定时间段内(如24 h)的全部尿液标本，是临床尿定量检验的重要科学依据之一[1-2]。计时尿标本采集过程持续时间长，流程较繁琐，涉及人员多，导致尿液标本留取的正确率低[3-4]。根本原因分析(root cause analysis,RCA) 是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施[5]。在原因分析的基础上追加行动，监督、落实解决方法，评价、反馈解决效果，从而更有效避免不良事件的再次发生[6]。本研究针对1例计时尿标本采集不良事件展开根本原因分析并实施对策，现报告如下。

1 临床事件回顾

22床患者，史某，女性，于2019年8月10日以“糖尿病，高血压，腔隙性脑梗死”收住入院。入院当日，医生开具医嘱：8月12日06∶00—8月13日06∶00患者留24 h尿液查尿皮质醇。8月13日，早班护士A收取22床患者24 h尿液标本时，未找到对应的尿沉渣试管，追溯查找事件的原因，发现8月12日早班护士B(刚入科的轮转护士)收取21床患者的计时尿标本时，误将22床的尿标本收取，导致标本差错发生。

2 原因分析

2.1 调查事件

科室成立调查小组，小组成员对患者、当日照顾家属、责任护士、夜班护士、早班护士以及收取标本的医工进行前期调查，适当运用技巧开展访谈[7]，查看科室的《计时尿标本采集流程》，查看患者计时尿留取的尿桶及尿沉渣试管收纳袋等，还原事件的经过，按事件发生顺序列出事件发生时间序列表(表1)。

表1 事件发生时间序列表

2.2 原因分析

小组成员进行头脑风暴，并且通过表1分析，从人、机、料、法、环5个方面对事件的发生原因深入分析[8-9]，最终确认根本原因为：规培护士入科带教的不完善，缺乏有效的防水标识，无计时尿标本采集交接单，同一患者的尿桶与试管分开放置，计时尿标本采集流程不完善。

2.3 实施改善计划

2.3.1 完善培训护士的培训和考核

将计时尿标本采集要求纳入《内分泌代谢科护士规范化培训路径表》中，根据科室《计时尿标本采集流程》，对全科所有护士进行培训，轮转护士在入科第1周内带教护士对其进行培训，并完成相关考核。

2.3.2 目视化管理

目视化管理是利用直观、色彩适宜的视觉感知为对象提供结构化、简洁化的信息进行传递、接收，结合它能使信息公开化、透明化，并能提高工作效率，保证工作质量等优势[10-11]，笔者所在科室将其运用于尿标本留取质量改进措施，具体措施如下：(1)制定计时尿采集交接单，表格包括不同计时尿种类及患者信息，包括护士发放、护士指导、患者留取、护士回收、医工送检5个环节，每个环节设置签名栏，确保每个环节准确实施并可责任到人；(2)宣传科制作防水标签，不同时间段尿标本采用不同颜色标签进行区分：3h尿标本采用蓝色标签，24h尿标本采用黄色标签，标签上用记号笔写明尿标本类型，颜色醒目，便于提醒核对；(3)卫生间内按床号制作醒目地标，指导患者将计时尿桶按地标对应床号定点放置在指示区域中，避免错拿；改良尿桶与试管固定方式，将试管直接用皮筋绑在尿桶上，简化流程；(4)科室录制计时尿采集的宣教视频，将常见尿标本采集错误制作成文字、图片及音频于一体，在患者病房进行播放。

3 小结

本研究通过目视化管理，改善了既往计时尿标本标签不易辨认、缺乏分类、患者难以掌握、采集环节无法追溯等问题，实现了计时尿标本采集过程中标签易辨认，尿桶摆放标准化以及登记规范化。将目视化管理应用于计时尿标本的采集中有利于提高标本采集准确率。