本科实习护生评判性思维态度倾向现状调查及影响因素

余云红 赵体玉 林 敏

评判性思维是护理专业本科毕业生毕业时应具备的首要核心能力，培养护生的评判性思维能力是高等护理教育的关键目标和任务[1]。有学者[2-3]认为，评判性思维由认知技能和态度倾向性两个独立的部分构成，单纯具有评判性思维认知技能的人并不意味着在特定情境下就会运用评判性思维来解决问题，还必须具备评判性思维态度倾向性。评判性思维态度倾向性是指个体自觉运用评判性思维的态度、性格特征、思维习惯等[4]。有研究[5]表明，评判性思维的态度倾向性与评判性思维直接相关，且能提高护生的评判性思维技巧。本研究旨在调查90后本科护生在毕业实习末期的评判性思维态度倾向，并分析其影响因素，为有针对性地提高本科护生评判性思维态度倾向性提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用整群抽样法，选择2017年7月-2018年4月在湖北省武汉市某大型综合性三甲医院毕业实习的本科护生为研究对象。纳入标准：全日制统招统分本科护生；无精神疾病病史；理解能力正常；自愿参与本研究。共有284名护生符合纳入标准，分别来自湖北省8所高校，年龄20～24岁，平均年龄(21.82±0.82)岁；男20名，女264名；学制4年244名(85.9%)，5年40名(14.1%)；194名护生(68.3%)为非独生子女；152名(53.5%)曾担任过学生干部；76名(26.8%)来自城市，58名(20.4%)来自县镇，150名(52.8%)来自农村；就读护理专业的意愿主要集中在容易就业106名(37.3%)、个人喜欢82名(28.9%)、调剂志愿74名(26.1%)；依据父母意愿12名(4.2%)、分数限制10名(3.5%)；222名(78.2%)护生有从事临床护理工作的意向，另有40名(14.1%)护生选择继续深造。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

(1)护生基本情况问卷：本问卷为自行编制而成，包括护生的性别、年龄、学校与学制、生源地、是否为独生子女、是否曾担任学生干部、就读护理专业的意愿等。(2)中文版评判性思维倾向问卷(critical thinking disposition inventory-Chinese version, CTDI-CV)：由香港理工大学彭美慈等[6]翻译、修订而成，已被广泛应用，包括寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、自信心、求知欲、认知成熟度7个维度、共70个条目，各条目从“非常赞同”到“非常不赞同”，采用Likert 6级评分法，负性条目赋值为“1、2、3、4、5、6”，正性条目反向赋值。CTDI-CV总分为70～420分，≥280分表示正性评判性思维态度倾向；≤210分表示负性评判性思维态度倾向；211～279分表明倾向不明；其中≥350分为强的正性表现。各维度得分为10～60分，≤30分为负性特质表现，31～39分为特质意义不明,≥40分为正性特质表现，≥50分为强特质表现。量表信效度良好，总的内容效度(CVI)为0.89、内在一致性信度(Cronbach′s α)为0.90，各维度的Cronbach′s α系数为0.54～0.72[6]。

1.2.2 调查方法

采用横断面问卷调查法，由经过统一培训且考核合格的2名调查人员于2018年2月全院实习生大讲课后组织护生集中填写问卷。调查前，调查人员先向护生说明研究目的与填写要求,取得知情同意后发放问卷，由护生独立、匿名填写，并当场回收。本次共发放问卷300份，回收有效问卷284份,有效回收率为94.7%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 护生评判性思维态度倾向性现状

护生CTDI-CV总分为(301.47±27.03)分，<280分者占21.1%(60名)，≥350分者占3.5%(10名), 280～<350分占75.4%(214名)。各维度得分从高到底依次排序为：求知欲>分析能力>开放思想>认知成熟度>自信心>系统化能力>寻求真相。见表1。

表1 本科实习护生评判性思维态度倾向各维度得分情况 (n=284)

2.2 不同学制间护生评判性思维态度倾向性比较

4年制与5年制护生CTDI-CV总分及开放思想、系统化能力、认知成熟度3个维度得分比较，均具有统计学差异(表2)。

表2 不同学制间护生评判性思维态度倾向性比较分)

2.3 不同学校类型的护生评判性思维态度倾向性比较

不同学校类型的护生在求知欲维度得分比较，有统计学差异(表3)。进一步LSD两两比较结果显示，重点院校护生的求知欲得分与二本院校(P=0.027)、三本院校的护生(P=0.005)得分存在统计学差异。

表3 不同学校类型的护生评判性思维态度倾向性比较分)

2.4 不同就读意愿护生评判性思维态度倾向性比较

不同就读意愿的护生在寻找真相、开放思想、自信心3个维度上比较，具有统计学差异(表4)。进一步LSD两两比较:(1)在寻求真相维度，父母意愿组分别与个人喜欢组(P=0.007)、容易就业组(P=0.015)、分数限制组(P=0.001)存在统计学差异；调剂志愿组分别与个人喜欢组(P=0.040)、分数限制组(P=0.033)存在统计学差异;(2)在开放思想维度，分数限制组得分分别与个人喜欢组(P=0.021)、容易就业组(P=0.037)、父母意愿组(P=0.001)、调剂志愿组(P=0.020)存在统计学差异；父母意愿组得分分别与容易就业组(P=0.044)、调剂志愿组(P=0.046)存在统计学差异;(3)在自信心维度，父母意愿组得分分别与个人喜欢组(P=0.037)、容易就业组(P=0.034)、调剂志愿组(P=0.032)存在统计学差异；分数限制组得分与容易就业组(P=0.047)、调剂志愿组(P=0.043)存在统计学差异。

表4 不同就读意愿护生评判性思维态度倾向性比较分)

3 讨论

3.1 护生评判性思维态度倾向性现状分析

本研究结果显示，CTDI-CV总分为(301.47±27.03)分，>280分，表明本科实习护生具有正性评判性思维态度倾向。与吴英等[7]的调查结果(295.92±27.95)分相近，但明显高于胡可芹等[8-9](287.37±32.52)、(267.71±29.51)分的研究结果。究其原因，可能有以下几点：(1)正向的学习氛围是培养护生评判性思维能力的外部因素。笔者所在医院是一所教学科研型医院，一直把评判性思维能力的培养作为临床护理人员岗位胜任力的核心要素，也是临床教学老师考核最基本的指标。在临床教学过程中，以教学老师行为为引导的教学氛围能够潜移默化地影响实习护生评判性思维能力的训练[10]。(2)护生临床实践能力水平是激发护生评判性思维能力的动力[11]。自2015年起，医院在临床护理教学中采取岗前职业教育、职业技能培训、双导师负责制、护生管床制、实习大讲堂、护生风采展示等系列措施不断强化护生实践技能培训。扎实的临床实践行为水平有效提升了护生评判性思维能力。(3)有学者[12-13]认为，评判性思维能力与所在地区的经济、社会背景及发展速度、思维方式、价值观、学识等密切相关且存在地域性差异。本研究对象是在武汉市某三甲医院实习的本科学历护生，所处中部较发达的地域，受教育水平、教学模式及思维方式的影响在评判性思维能力方面有一定的优势。

284名护生中， 21.1%护生存在评判性思维态度倾向不明，仅有3.5%的护生有强特质表现，而在各维度的得分中，求知欲得分最高、寻求真相得分最低，这与先前的研究[14-15]结果一致，说明护生获得专业知识和临床实践技能的潜力较大，而在学习知识时抱有的求真、客观的态度与驱动力不足。可能与我国长期以来以教师为主、被动灌输式的教学模式和教学方法缺乏主体意识和质疑精神有关，遏制了护生的主观能动性，阻碍了护生评判性思维的培养与发展[16-17]。然而，在临床护理工作中，评判性思维至关重要。教育者应以临床思维能力训练为导向，坚持以学生为主体的教学模式，应用多种新型的教学方法，如小组讨论法、PBL教学法、循证教学法、情境模拟教学法、案例教学法、反思日记法、概念图教学法、多维互动式教学查房等[18-21]，以调动护生的主观能动性，增强其主体意识和质疑精神。

3.2 不同学制对护生评判性思维态度倾向的影响

本研究中5年制护生的评判性思维态度倾向性优于4年制护生，与安力彬等[22]的研究结论一致，但与尹钰等[23]的研究结果相反。其可能原因如下。(1)研究对象不同。本研究以湖北省8所高校毕业实习8～10个月的284名本科护生为研究对象，5年制占14.1%；安力彬等[22]选取的研究对象为东北地区5所院校处于毕业实习前的400名本科护生，5年制占比为44.75%；而尹钰等以四川省4所高校毕业实习10～12个月的415名本科护生为研究对象，5年制占65.65%。可见，3个研究中样本量、护生的学校类型、所在地区及所处实习阶段均不同。(2)人才培养方案、课程设置不同。目前各大护理院校因地域差异、高校类型及发展定位的不同，在本科护理专业人才培养方案及课程设置上存在一定差异。研究[24]表明，课程设置是影响大学生评判性思维能力形成的最直接的因素。虽然评判性思维已被列为本科护理教育的重要培养目标之一，但我国护理院校中开设与评判性思维相关课程的比例仍很低[25]。因此，护理教育者应借鉴国外评判性思维培养课程的设置经验，重新审视、评估我国现有护理课程的内容和结构，设置本土化评判性思维课程、开设比例及课程效果评价等内容[26]。此外，让学生早期接触临床，适当增加伦理学、心理学、社会医学、人际沟通等人文课程学时数，均有利于护生评判性思维的培养与发展[22-23，27-28]。

3.3 不同学校类型对护生评判性思维态度倾向的影响

与胡可芹等[8]的研究结果不同，本研究中重点院校护生的求知欲得分最低，与普通二本和三本院校护生相比较，差异均具有统计学意义。表明重点院校护生对临床实习中新知识的渴求与好奇心不如普通本科院校护生强烈，可能与重点院校护生大多因调剂志愿而就读护理专业，并非个人喜欢，对专业认可度低、不感兴趣等因素有关。研究[29]发现，是否喜欢护理专业是实习护生评判性思维能力的预测因子。“兴趣是最好的老师”，这提醒临床护理教育者在教学过程中要善于发现护生的兴趣点，通过案例教学、角色扮演、护理查房、叙事教育等多种教学方法,以及提问、讨论、讲故事、情景剧、小视频等多元化的教学策略来激发护生的学习兴趣。另外，还要采取有效措施来提高护生的职业认同感。比如，通过护生管床制使之获得职业成就感；邀请优秀护士面对面深度交流或讲述其成长经历，加强专业思想教育。

3.4 不同就读意愿对护生评判性思维态度倾向的影响

在本研究中，父母意愿组护生在寻求真相和开放思想2个维度的得分均最低，且在40分以下，表现为特质意义不明确，并显著低于其余各组。这或许与护生自身性格、自主学习能力有关，可能这类护生本身比较被动，依赖性比较强，养成了相信权威、被动接受的思维习惯，自主学习能力较低。研究[30]显示，本科护生的自主学习能力与评判性思维有相互促进作用，自主学习能力越强，评判性思维能力越强。这要求护理教育者在教学过程中应多关注护生的人格、性格特征，因人施教；特别是对那些被动型、依赖性强的护生，应着重培养并提高其自主学习能力。此外，父母意愿组护生的评判性思维自信心维度得分最高，分数限制组护生的得分次之，二者均显著高于其余各组。这可能与父母意愿组护生可获得的社会支持较高有关。有研究[31]发现，护士评判性思维的自信心与其社会支持总分、客观支持、主观支持及对支持的利用度均呈显著正相关。但目前尚无护生评判性思维与社会支持相关性的研究，因此，还有待进一步研究证实。

综上所述，本科实习护生具有正性评判性思维态度倾向，但仍有进一步提高的空间，特别是寻求真相的态度倾向性较低。学制、学校类型和就读原因均对本科护生评判性思维态度倾向性有一定影响，护理教育者应关注4年制本科护生的课程设置改革、重点院校护生的专业思想教育及被动依赖型护生自主学习能力的培养等。建议今后可通过改革本科护理专业人才培养方案，适当增设与评判性思维相关的课程和人文社科课程，革新教学方法和考核评价方法；让学生早期接触临床、早期代入职业情感，提高护生(尤其是重点高校护生)的职业认同，增强专业承诺等措施来促进护生评判性思维的培养与发展。评判性思维是可以培养和训练的，但其培养需要一个长期而复杂的过程。因此，应树立终身学习理念，将评判性思维的培养教育贯穿于学校教育、毕业实习、毕业后继续教育等全过程。