基于加速康复外科护理对手术减肥患者有效性的系统评价与Meta分析

甄海燕 魏花萍 付晓燕 陈 婷 岳伟岗 田金徽

肥胖是一个世界性问题，其患病率每年都在增长。手术减肥已经成为病态肥胖症患者的一种治疗方法[1]。病态肥胖的手术治疗日益普及，这也给麻醉师和外科医生带来了特殊挑战。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是通过一系列具有理论依据的优化医疗处理措施，主要涵盖微创技术、优化麻醉技术、多模式镇痛及围术期高效护理措施，采取多种模式联合[2-3]，减少手术应激，促进术后快速康复。加速康复外科护理包括一对一宣教、手术前制定术后康复计划、疼痛管理方案、术中保温、术后采用多模式镇痛,早期下床活动,早期进饮进食。本文采用Meta分析的方法评价加速康复外科护理对接受手术减肥的肥胖症患者的干预效果。

1 资料与方法

1.1 检索策略

以“(加速康复外科OR加速康复OR加速术后康复OR 术后快速康复)AND(减肥手术OR 减重手术OR 减肥外科)AND(护理)”检索中国知网、中国生物医学文献、维普、万方数据库；以“(enhanced recovery after surgery OR fast track OR enhanced recovery OR ERAS)AND(bariatric surgery OR weight loss surgery OR bariatrics)AND(nursing)”检索PubMed、Embase、Web of Sience、the Cochrane Library。检索时间为数据库建库至2019年12月31日。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：(1)接受手术减肥的患者；(2)年龄≥18岁；(3)对照组采用传统围术期护理，实验组采用加速康复外科护理干预；(3)研究类型包括随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)、队列研究及病例对照试验；(4)结局指标至少包含以下1项：住院时长、再次入院发生率、并发症发生率、住院费用。排除标准：(1)重复发表的文献；(2)会议论文、文摘；(3)数据资料不全或无法获得评价指标；(4)文体为非中、英文的文献。

1.3 文献资料提取

2位研究者独立阅读所获文献题目和摘要，在去重和排除明显不符合纳入标准的研究后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，以确定是否符合纳入标准。对意见有分歧的，通过讨论协商或由第3 位研究者决定其是否纳入。提取资料如下。(1)一般资料：文题、作者姓名、发表日期和文献来源。(2)研究特征：研究对象的一般人口学特征、研究时间、基线可比性、研究目的、研究结果等。(3)结局指标：住院时长、再次入院发生率、并发症、住院费用。

1.4 质量评价

2位研究员根据Cochrane 系统评价手册对纳入的文献进行偏倚风险评价[4]，不一致的地方通过第三方评价员介入并通过讨论达成一致，对以下方面进行评价：(1)随机分配方案的产生；(2)分配方案的隐藏；(3)盲法的实施；(4)结果数据的完整性；(5)选择性报告研究结果；(6)其他偏倚来源。

1.5 资料分析

采用Review Manger 5.2软件进行Meta分析，计数资料采用比值比(OR)，计量资料采用均数差(WMD)为疗效分析统计量，各效应量均以95%可信区间(CI)表示。各纳入研究结果间的异质性采用I2检验进行分析。当各研究结果间同质性有统计学意义时(P>0.1，I2<50%)，采用固定效应模型进行 Meta分析；当各研究结果间异质性有统计学意义时(P<0.1，I2≥50%)，采用随机效应模型进行 Meta分析。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

初次检索出文献 268篇，经2名研究员独立逐层筛选，剔除重复文献19篇；阅读文题和摘要，剔除研究对象不相符的文献8篇，综述或述评13篇；非RCT文献137篇；阅读全文复筛文献，剔除文献77篇，最终14篇文献[5-18]被纳入Meta分析。纳入文献的特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 文献质量评价

纳入的14篇文献中，2篇文献[6，13]采用随机分配方案，4篇文献[7-8，10，14]为队列研究，8篇文献[5，9，11-12，15-18]为病例对照研究；14篇文献均未采用分配隐藏及盲法，数据完整，无失访或退出；14篇[5-18]文献其他偏倚来源为不清楚。见表2。

表2 纳入文献的偏倚风险评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 ERAS护理对手术减肥患者住院时长的影响

11篇文献[5-8，10-13，15-16，18]报道了患者住院时长指标。经异质性检验(P<0.0001，I2=100%)，采用随机效应模型，其效应值[SMD=-2.33，95%CI(-3.43～-1.24)，P<0.0001]，结果显示， ERAS护理可明显缩短手术减肥患者的住院时长，与传统护理组比较，差异具有统计学意义。

2.3.2 ERAS护理对手术减肥患者再次入院的影响

12篇文献[5-12，14-16，18]报道了患者再次入院指标。经异质性检验(P=0.05，I2=44%)，采用固定效应模型，其效应值[OR=0.83，95%CI(0.68～1.00)，P=0.05]，结果显示在再入院率方面，ERAS护理组与传统护理组比较 ，差异无统计学意义；但ERAS组有降低术后患者再入院率的趋势。

2.3.3 ERAS护理对手术减肥患者并发症的影响

11篇文献[5-11，13，15-16，18]报道了患者术后相关并发症的发生情况。经异质性检验(P=0.05，I2=45%)，采用固定效应模型，其效应值[OR=0.94，95%CI(0.81～1.10)，P=0.44]，结果显示ERAS护理并未降低术后相关并发症发生率，与传统围术期护理组比较，差异无统计学意义。

2.3.4 ERAS护理对手术减肥患者住院费用的影响

2项文献[6,17]针对手术减肥患者的住院费用进行了研究。Lemanu等[6]研究结果表明，ERAS护理组患者平均住院费用明显低于对照组，主要是因为采用ERAS理念，术前做好康复计划，术后做好保温措施，术后早期下床活动，早期进饮食，促进患者康复，缩短住院时间，进而减少住院费用等，而Taylor等[17]研究结果也显示，随着临床围手术期优化护理措施的改进，ERAS组患者的整体住院费用会有所降低，而其他文献中均未提及患者住院费用的情况。

3 讨论

Elliott 等[19-20]对ERAS在减肥手术中的效果进行了系统性综述，但这些文章不包括任何比较研究或荟萃分析，因此证据质量有限。本研究Meta分析结果显示，加速康复外科护理使手术减肥患者住院时长显著缩短，并有降低术后患者再入院率的趋势，加速康复外科护理的优势在于优化护理处理措施，主要采用多模式镇痛及围术期高效护理措施等多种模式联合，减少手术应激，促进患者术后快速康复运动。对总体发病率或特定并发症发生率无显著影响，纳入研究中明确定义的标准化围手术期方案[21]、使用腹腔镜手术、接受过适当教育的医疗团队以及适当的患者教育和依从性对缩短减肥手术患者住院时长是非常重要的。随着ERAS理念在减肥手术中的应用，明确的出院标准也可能会缩短患者的住院时长[22]。同时，住院时长的缩短也跟围手术期科学的护理指导密不可分，首先由责任护士给予患者术前一对一宣教，如使用视频、宣教手册等，并开展肥胖预防知识教育,手术前制定术后康复计划、疼痛管理方案并让患者与家属参与，做好术后配合工作，以避免因灌肠或口服泻药导致术前水电解质失衡,使得减肥手术患者术后应激反应的减轻，从而使患者康复更快；术中保温及引流管的放置;术后采用多模式镇痛,早期下床活动,早期进饮进食,减少液体输注。

Meta分析结果显示，与传统护理比较，ERAS护理对手术减肥患者术后并发症(术后恶心、呕吐，伤口出血、渗液、感染，疼痛等)发生率方面的影响无统计学差异，2组患者均进行了胃部缩容手术，均未造成消化道解剖结构的变化，同时接收手术的患者并没有胃部疾病，因此2组患者在术后并发症的发生方面并无统计学差异。

在纳入的文献中针对减肥手术患者住院费用的研究仅有2项，Lemanu等[6]研究结果表明使用ERAS理念，优化手术方案及麻醉方式，优化围术期护理措施从而使减肥手术患者平均住院费用明显低于对照组。

3.4 研究质量评价

本研究检索数据库广，检索全面，纳入的14 项研究均为英文文献，共计纳入10 044例患者，样本量大，但研究类型仅有2 项为 RCT，其余为临床对照研究，由于ERAS理念的实施，很难对纳入的研究者实施盲法，因此纳入的14篇文献中均未对研究对象实施盲法。因此仍需高质量的研究来作为证据支撑。

3.5 研究的局限性

纳入的14篇文献中仅有 2 项为 RCT，其余为队列研究、病例对照研究，因此纳入文献的质量并不高，基于ERAS 理念本身的性质，难以对住院患者实施盲法，很难做到完整的RCT。纳入研究的总体样本量虽多，但各研究间异质性较大。

4 结论

本研究主要采用系统评价的方法探讨ERAS护理应用于手术减肥的肥胖症患者中的疗效，ERAS护理的应用可以显著缩短患者的住院时间，同时有降低手术患者再次入院的趋势。