柴芪汤治疗肝郁脾虚型代谢综合征患者临床疗效观察*

王颖，张立平，孙宏峰，刘晶

（1.北京中医药大学东方医院内分泌科，北京 100078；2.北京中医药大学研究生院，北京 100029）

近年来，随着人们生活水平的提高，高热量食物的过多摄入及运动量减少等生活方式的形成，使代谢综合征（MetS）的发病率呈上升趋势，有研究报道中国成年人MetS患病率高达33.9%[1]。MetS涉及多种代谢异常，如肥胖、血压升高、糖耐量异常、脂代谢异常等，这些都是大血管疾病的危险因素，尤其是心脑血管疾病，其致残率及病死率高，严重危害人类健康。

MetS是导致心脑血管疾病恶性事件发生的主要原因。目前西医治疗方法有限，主要是在饮食运动的基础上针对MetS各个组分别进行治疗，患者用药极其复杂，依从性差。尤其是MetS早期的治疗，更是缺乏有效的方法和药物。课题组既往实验研究已证实柴芪汤治疗MetS大鼠有效，对胰岛素抵抗及糖脂代谢均有改善作用，且干预时机越早，效果越明显[2-3]。目前针对柴芪汤的临床研究仅限于个案观察，缺乏系统的临床观察研究。故本研究使用柴芪汤干预肝郁脾虚型MetS患者，通过观察患者血压、体重指数（BMI）、血糖、胰岛素、血脂等指标，验证柴芪汤的临床治疗效果。为具有健脾疏肝作用的柴芪汤在临床上得到更广泛的运用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源：2018年5月—2019年4月符合纳入标准的东方医院内分泌科门诊患者80例。分组：使用随机数字表法分为对照组与治疗组，每组各40例。基本资料：对照组男21例，女19例；年龄 35～68岁，平均年龄（46.5±2.3）岁，平均MetS病程（2.5±0.4）年。治疗组男 23例，女 17例；年龄 37～65岁，平均年龄（47.3±2.1）岁，平均 MetS病程（2.3±0.6）年。两组病例在性别、年龄、及MetS病程等方面无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会糖尿病分会制定的中国人MetS诊断标准[4]：1）腹型肥胖（即中心型肥胖）：腰围男≥90 cm，女≥85 cm。2）高血糖：空腹血糖（FPG）≥6.1 mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L和（或）已确诊为糖尿病并治疗者。3）高血压：血压≥130/85mmHg（1mmHg≈0.133kPa，下同）及（或）已确认为高血压并治疗者。4）空腹三酰甘油（TG）≥1.70 mmol/L。5）空腹高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<1.04 mmol/L。

以上具备3项或更多项即可诊断MetS。

1.2.2 中医诊断标准 MetS尚无统一的中医病名及诊断标准，证候诊断参考中华中医药学会糖尿病专业委员会《消渴病的分期辨证与疗效评价标准》[5]。

中医肝郁脾虚证辨证标准：1）主症：形体肥胖，神疲乏力，胁肋胀痛，腹胀，纳谷旺盛或不旺，大便干或便溏不爽。2）次症：情志抑郁，少气懒言，善太息，身体困重，肢体浮肿，妇女月经不调。3）舌象：舌淡或淡胖，苔薄白或白腻。4）脉象：脉濡细或弦涩。

具备主症2项或2项以上，次症3项或3项以上，结合舌脉象即可诊断。

1.3 纳入标准 本研究已通过北京中医药大学东方医院临床研究伦理委员会伦理审查（批件号JDFIRB-2014032602）。1）符合MetS诊断标准者。2）中医辨证为肝郁脾虚证者。3）年龄为18～70岁，性别不限。4）能坚持控制饮食及适当运动者。5）自愿签署知情同意书者。

1.4 排除标准 1）因某些药物导致的肥胖、糖脂代谢紊乱。2）糖化血红蛋白（HbA1c）＞7.5%。3）1型糖尿病患者。4）收缩压≥160 mm Hg，和/或舒张压≥100 mm Hg。5）TG≥5.7 mmol/L。6）合并有严重感染、急性并发症、严重心脏、呼吸系统疾病、肝肾功能不全等疾病者。7）过敏体质或者对柴芪汤药物组成过敏者。

1.5 治疗方法 基础治疗主要为控制饮食及适当运动，饮食要求为低盐、低脂、低糖、低嘌呤饮食；运动要求为每周至少150 min中等强度的有氧运动（如快走、骑车、打太极拳等）。对照组仅予以基础治疗。治疗组予基础治疗的同时口服柴芪汤。柴芪汤组成：黄芪 15 g，柴胡 9 g，白术 10 g，枳实 6 g，三七6 g，颗粒剂（北京中医药大学颗粒剂药房），冲服，每日1剂，早晚两次分服，疗程为3个月。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候疗效评价 依据《中药新药临床研究指导原则》[6]对两组患者治疗前后的中医证候进行评分。证候疗效判定标准：1）临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%。2）显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。3）有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。4）无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

1.6.2 疗效性指标 血压、BMI、FPG、空腹胰岛素（FINS）、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、总胆固醇（TC）、TG、HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

1.6.3 安全性指标 血常规、肝功能、肾功能、心电图。

1.7 统计学方法 使用SPSS 24.0对数据进行统计分析，所有计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以构成比或率表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例脱落情况 本课题共完成研究病例80例，其中对照组入组42例，脱落2例，完成研究40例；治疗组入组43例，脱落3例，完成研究40例。

2.2 中医证候疗效比较 两组中医证候疗效比较，治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组中医证候疗效比较Tab.1 Effect comparison of TCM syndromes between two groups 例

2.3 血压与BMI治疗前后比较 血压变化比较：与治疗前比较，治疗后两组收缩压及舒张压均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后组间比较，治疗组收缩压较对照组降低，差异有统计学意义（P＜0.05），舒张压与对照组比较无统计学差异（P＞0.05）。BMI变化比较：与治疗前比较，治疗后两组BMI均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后组间比较，两组BMI无统计学差异（P＞0.05）。提示治疗组在调控血压方面优于对照组，主要体现在降低收缩压方面；在改善BMI方面两组均有效且疗效相当。结果见表2。

表2 两组血压、BMI比较（±s）Tab.2 Comparison of blood pressure and BMI between two groups（±s）

表2 两组血压、BMI比较（±s）Tab.2 Comparison of blood pressure and BMI between two groups（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

B M I（k g/m 2）对照组 4 0 治疗前 1 4 7.2±2.7 8 3.6±1.8 2 9.7 1±2.8 3治疗后 1 3 8.5±1.4* 7 8.3±1.6* 2 5.4 1±1.2 8*治疗组 4 0 治疗前 1 4 5.4±2.6 8 7.4±2.1 2 8.3 7±2.5 4治疗后 1 3 0.2±1.8*# 7 2.4±1.9* 2 4.2 1±1.0 7*组别 例数 时间节点收缩压（m m H g）舒张压（m m H g）

2.4 FPG、FINS与HOMA-IR FPG、FINS与HOMA-IR变化比较 与治疗前比较，治疗后两组FPG、FINS与HOMA-IR均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后组间比较，治疗组FPG、FINS与HOMA-IR较对照组降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示治疗组在改善FPG、FINS及HOMA-IR方面均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表3。

表3 两组 FPG、FINS、HOMA-IR 比较（±s）Tab.3 Comparison of FPG，FINS and HOMA-IR between two groups（±s）

表3 两组 FPG、FINS、HOMA-IR 比较（±s）Tab.3 Comparison of FPG，FINS and HOMA-IR between two groups（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别 例数时间节点 F P G（m m o l/L） F I N S（m U/L） H O M A-I R对照组 4 0 治疗前 6.5 8±0.1 2 2 5.2±1.3 7.2 2±0.8 4治疗后 5.8 9±0.1 6* 2 2.4±1.2* 5.6 4±0.3 2*治疗组 4 0 治疗前 6.6 2±0.1 0 2 4.7±1.5 7.2 8±0.9 2治疗后 5.4 1±0.1 8*# 2 0.3±0.8*# 4.8 5±0.2 8*#

2.5 血脂 血脂水平变化比较：与治疗前比较，治疗后两组TC、TG水平降低，HDL-C水平升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组LDL-C水平降低，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组与治疗前比较无统计学差异（P＞0.05）。治疗后组间比较，两组TG及HDL-C均无统计学差异（P＞0.05）；治疗组TC及LDL-C水平较对照组降低明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示两组调节血脂均有效，治疗组在调节TC及LDL-C方面优于对照组，尤其是降低LDL-C方面效果显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表4。

表4 两组血脂比较（±s）Tab.4 Comparison of blood lipid between two groups（±s）mmol/L

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

组别 例数 时间节点 T C T G H D L-C L D L-C对照组 4 0 治疗前 6.3 2±0.4 7 3.1 7±0.1 2 0.7 6±0.0 9 4.1 5±0.2 8治疗后 5.0 6±0.3 4* 1.7 4±0.2 1*1.1 0±0.1 4*3.7 6±0.1 7治疗组 4 0 治疗前 6.5 6±0.3 4 3.2 1±0.0 9 0.7 2±0.1 1 4.0 6±0.1 3治疗后 4.2 5±0.2 7*#1.7 2±0.1 4*1.0 2±0.0 8*2.9 4±0.1 6*#

2.6 安全性指标 两组患者在治疗前后均进行了血常规、肝功能、肾功能、心电图的检测。治疗3个月后，两组安全性指标均未发生异常变化。治疗期间两组患者均未出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适症状。提示柴芪汤安全性良好。

3 讨论

MetS是一种涉及多系统损害的疾病，已成为威胁人类健康的重大公共问题。其发病机制非常复杂，目前多数学者认为与胰岛素抵抗密切相关[7]。大量研究及实践表明，控制饮食、增加运动等生活方式的改变能够有效的预防和控制MetS的发生发展。但当通过改变生活方式仍然不能降低疾病风险时，一些全面有效的药物就更加迫切的被需要。所以积极寻找全面有效治疗MetS的药物至关重要。西药多是通过控制单一危险因素进行治疗，多种药物长期联合使用，毒副作用强，且患者依从性差[8]。因此，学者们开始更加关注中医药防治MetS的疗效、作用与机制。

虽然中医学对MetS尚未有统一的命名，但对于其病因的认识不外乎禀赋不足、饮食不节、情志失调、过逸少动以及年老体虚等[9]。多数学者认为MetS的基本病机为“本虚标实，虚实夹杂”[10]。王瑶瑶等[11]认为其病位在肝、脾及肾，3脏功能失调，导致痰浊、血瘀、水停而致病发及变证出现。张文顺[12]认为其病机为脾肾失调，津液输布失常。丁宁等[13]则认为肝郁脾虚，气滞血阻，水湿痰凝是其主要病机。邹立军等[14]、邓一聪等[15]又认为MetS病机核心为脾虚湿盛。仝小林院士[16]认为MetS辨证当以脾胃为中心，其基本病机为“土壅木郁”。虽然目前对中医病机及辨证标准尚未达成统一认识，但多项临床研究均表明中医药在MetS的防治上具有其独特的优势[17-18]。

课题组总结导师张立平教授多年治疗MetS的临床经验及动物实验结果认为MetS的中医病机关键在于脾失健运、肝失疏泄，最终导致痰瘀互阻，从而形成MetS的一系列症状，认为MetS的发病首要责之于脾。李中梓称其为“后天之本”“脾气调和即各脏俱调和矣”，否则“脾胃内伤，百病由生”，这与MetS多脏器损伤的特点相吻合。脾主运化，实质上是指在脾的统领下，胃之受纳腐熟、肝之疏泄、胆之助消化、小肠之受盛化物、大肠之传化糟粕等功能协调配合，共同完成人体饮食的消化吸收、水谷精微的宣发输布、糟粕的排泄等生理活动，脾为人体气血生化之源、气机升降之枢纽、水谷精微及气血津液运行之通道。而肝在脾主运化中起关键作用。脾主升清，为气血津液运行输布的原动力；肝主疏泄，调节脾升胃降，促进脾胃运化。正常情况下，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，人体精微依赖脾气散精作用才能输布全身；若脾气不足，肝失疏泄，肝脾不和，则“木亢乘土”或“土壅木郁”，均可致脾失运化，精微营养物质不能循常道充身泽毛、营养五脏六腑、四肢百骸，导致痰湿、脂浊、瘀血内生，产生西医所说的MetS。

张立平教授在临床治疗MetS患者时尤其重视调节肝脾，且疗效显著。通过总结多年临床经验，创制了具有健脾疏肝作用的柴芪汤，用于治疗肝郁脾虚型MetS。柴芪汤由黄芪、柴胡、白术、枳实、三七5味药物组成，其中黄芪、柴胡为君药，补中益气同时疏肝行气；白术为臣药，健脾化湿，与黄芪配伍共奏健脾益气之功，以助君药之力；枳实为佐药，行气化痰，与柴胡一同调畅肝脾气机，使补而不滞；三七为使药，活血化瘀，与上4味药协同直达病所，使气血通畅。此方药味精炼，配伍得当，5味药合用，使肝气得疏、脾气得运，化痰活血，标本同治。有研究表明中药黄芪散[19]具有改善胰岛素敏感性的作用，黄芪多糖[20]具有降血糖、调节脂代谢的作用。白术挥发油可以提高胰岛素敏感性，改善MetS大鼠的糖脂代谢[21]。三七具有降血脂、降血压、防止动脉粥样硬化的作用[22]，动物实验提示三七总皂苷可以降低高脂血症金黄地鼠的血脂水平[23]，还可以改善胰岛素抵抗[24]。

本研究结果提示柴芪汤具有调控血压、调节糖脂代谢及改善胰岛素抵抗的作用，且基础治疗配合柴芪汤比单纯饮食运动控制疗效更佳。目前胰岛素抵抗仍然是多数学者认为的MetS的主要发病机制，结合本次临床研究及课题组既往动物实验研究，认为柴芪汤治疗MetS的作用机制与改善胰岛素抵抗密切相关。

综上，针对肝郁脾虚型MetS患者，柴芪汤具有调节糖脂代谢及改善胰岛素抵抗的作用，临床疗效肯定，无明显不良反应。但本研究样本量偏少，仅局限于MetS各组指标的观察，今后需进一步开展大样本量的临床研究，并将研究扩展到动脉粥样硬化、心脑血管疾病及药理毒理方面，为临床更广泛、更安全有效的应用奠定基础。