老年患者胸腔镜手术后肠内营养并发胃潴留影响因素分析

万小卿

(1.南京市胸科医院，江苏南京 210029；2.南京医科大学附属脑科医院，江苏南京 210029)

胸腔镜作为一种微创手术，具有创伤小、视野宽阔、出血量少、术后恢复快等优点，已在临床广泛应用，并取得一定进展[1]。研究显示，无论是传统开胸手术还是胸腔镜手术，均可能使机体处于应激水平，引起中枢神经系统紊乱，降低患者胃储备功能，进而降低其营养摄入能力[2]。文献报道，胸腔镜术后营养摄入能力下降常导致患者出现营养不良，引起严重并发症，降低生活质量，故对胸腔镜手术患者给予有效肠内营养支持对改善机体营养、促进患者胃肠功能、改善其免疫力具有重要意义[3]。但术后肠内营养常导致患者发生严重并发症，其中以胃潴留最为常见，且对老年患者身心健康更易造成严重影响，故探寻肠内营养并发胃潴留的影响因素至关重要。基于此，本研究对老年胸腔镜手术患者术后肠内营养并发胃潴留的影响因素进行分析，以期在临床中针对相关因素进行有效干预。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集并回顾性分析2017年6月至2019年6月在我院行胸腔镜手术的98例老年患者的临床资料。纳入标准：①均行胸腔镜手术，术后均给予肠内营养支持；②临床资料均完整且影像学资料清晰；③患者年龄60～75岁；④患者对本研究知情同意。排除标准：①合并严重心、肝、肾等重要脏器病变者；②合并血液系统疾病；③伴严重感染性疾病或免疫系统疾病者；④合并凝血功能障碍；⑤伴甲状腺功能异常者；⑥恶性肿瘤的患者。共98例患者纳入本研究，其中男55例，女43例，年龄60～75岁，体重45～79 kg。原发疾病：食管破裂35例，食管穿孔28例，食道闭锁21例，乳糜胸14例。所有患者行胸腔镜手术后均给予肠内营养支持。

1.2 方法

1.2.1 术后肠内营养方法

所有患者均给予短肽型肠内营养混悬液(SP)，主要为水、植物油、维生素、矿物质、麦芽糊精及微量元素等。术后第1 d即给予肠内营养支持，患者取平卧位，清洁一侧鼻腔，鼻饲前将患者床头抬高30°～45°，并将营养液进行预热，温度为38°～40℃，避免发生呛咳及反流。初始剂量为500 ml，输注速度设为40 ml/h，根据患者具体耐受情况调整营养液的输注速度，后期可将营养液调整至1000～1500 ml，输注速度为50～75 ml/h。危重症患者每4 h回抽胃内容物，并用20 ml温开水进行冲洗。

1.2.2 资料采集

设计基线资料表格，仔细查阅并记录患者相关基线资料，主要包括：①患者基本信息；②疾病史及合并症，包括高血压[4]、糖尿病[5]、冠心病[6]、便秘病史、肺部感染等； ③住院治疗情况： 是否接受机械通气、 肌松剂、 相关受体拮抗剂治疗，期间是否出现肠鸣音减弱(肠鸣音<4次/min)、亚低温(体温<34℃)、 电解质紊乱等； ④实验室相关指标： 采集患者清晨空腹静脉血3～4 ml，检测患者是否存在低血钾 (血清钾<3.5 mmol/L)、 低血钠(血清钠<135 mmol/L)。

1.3 胃潴留标准[7]

予患者肠内营养支持过程中密切检查其胃残余量，当鼻饲SP 4～6 h后，经胃管内抽出胃内残留量超过200 ml或见上腹膨隆，以及营养液出现反流情况，听诊可闻及肠鸣音减弱或者亢进，触诊中上腹压疼痛，且伴有饱胀感，提示胃潴留存在。一旦确诊胃潴留，应立即调整营养液输注的量及输注速度，必要时停止输液。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 术后胃潴留

术后发生胃潴留28例(胃潴留组)，其中男性15例，女性13例；年龄60～75岁，体重47～78 kg；其原发病为： 食管破裂11例， 食管穿孔7例， 食道闭锁6例，乳糜胸4例。无潴留组70例，其中男性40例，女性30例； 年龄61～75岁， 体重45～79 kg；其原发病为：食管破裂24例，食管穿孔21例， 食道闭锁15例，乳糜胸10例。两组患者性别、年龄、体重、原发疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 老年患者胸腔镜术后肠内营养并发胃潴留单因素分析

2.2 单因素分析

术后肠内营养并发胃潴留单因素分析结果显示，合并糖尿病、肺部感染、是否接受机械通气治疗、期间肠鸣音减弱、电解质紊乱及低血钾均是老年患者胸腔镜手术后肠内营养并发胃潴留的影响因素(P<0.05)，见表1。

2.3 多因素分析

将单因素分析显示的影响因素纳为自变量，并对其进行赋值(糖尿病：1=有，0=无；肺部感染：1=有，0=无；机械通气治疗：1=是，0=否；期间肠鸣音减弱：1=有，0=无；电解质紊乱：1=有，0=无；低血钾：1=有，0=无)，并将是否并发胃潴留作为因变量，经多项非条件Logistic回归分析，结果显示糖尿病、肺部感染、行机械通气治疗、期间肠鸣音减弱、电解质紊乱、低血钾均是引起老年患者胸腔镜手术后肠内营养并发胃潴留的独立影响因素，见表2。

表2 老年患者胸腔镜术后肠内营养并发胃潴留多因素分析

3 讨 论

近年来，随着外科手术技术的不断进步，胸腔镜手术因其具有微创、出血量少、术后恢复快等优点而被临床广泛应用[8]。但术后患者常发生神经系统紊乱，处于高代谢状态，对能量及营养需求量增加，常规营养方式并不能满足患者需求，故给予患者肠内营养支持十分重要。研究显示，给予老年胸腔镜手术患者术后肠内营养支持可减少患者蛋白质丢失，满足机体对营养需求，促进肠蠕动及肠激素的释放，利于改善患者肠黏膜屏障功能，进而提高生存率，改善患者生活质量[9]。但肠内营养患者常常存在腹泻、腹痛、反流及胃潴留等严重并发症，其中胃潴留最为常见，对老年患者生存质量造成影响[10]。故探究老年胸腔镜手术患者术后肠内营养并发胃潴留的影响因素至关重要。

以往有研究显示，患者年龄、基础疾病及低血压等均可能是诱发肠内营养并发胃潴留的影响因素，随着患者年龄越大，其代谢能力减弱，且疾病较多，胃肠功能受到一定损害，故老年患者并发胃潴留的可能性更大[11]。低血压或者休克患者的胃肠局部血流量相对于全身血流量变化较为明显，使得患者肠缺血或缺氧，导致其再灌注性损伤严重，增加胃潴留发生风险，但结论仍需临床进一步证实[12]。本研究结果中，98例患者胃潴留发生率为28.57%，提示胸腔镜手术患者术后给予肠内营养均存在一定程度消化道障碍，常表现为胃潴留、胃排空时间延长等。本研究中患者胃潴留发生率略高于王翠娥等[13]相关研究，分析其原因可能与纳入样本量及疾病种类、发展程度等有关。

本研究采用单因素与非条件多项Logistic回归分析对多项可能因素进行分析，结果显示，糖尿病、肺部感染、行机械通气、期间肠鸣音减弱、电解质紊乱及低血钾均可能是诱发老年胸腔镜手术患者术后肠内营养并发胃潴留的影响因素。分析其原因可能为：①糖尿病：糖尿病患者常存在胰岛素抵抗，当血糖水平升高，可以通过松弛胃近端，损伤迷走神经及交感神经，降低患者胃窦动力，增加其独立的幽门活动，导致胃肠功能紊乱，延迟胃排空时间，进而加大胃潴留发生风险[14]。因此，临床针对该类患者需采用专用的肠内营养泵，控制输注速度，严格控制患者血糖水平。②合并肺部感染：合并肺部感染患者经长期抗感染及激素治疗，加之长期营养状态较差，免疫力下降，术后容易增加肺部感染的严重程度，导致胃肠功能障碍，进而引起胃潴留，因此临床对于合并肺部感染患者可考虑24 h后进行肠内营养[15]。③行机械通气治疗：机械通气气囊不存在完全封闭气道，部分气体可能会漏入患者胃部，进而出现胃胀气，降低胃张力；此外，在呼吸末正压通气时会增加胸腔压力，减少患者心排出量，导致低血压，进而引起胃潴留[16]。④期间肠鸣音减弱：肠鸣音是预测患者胃肠功能良好的重要标志，期间肠鸣音减弱提示患者胃运动功能下降，预测可能出现胃潴留，故护理人员需严密监测患者病情，给予充分评估，降低胃潴留发生风险[17]。⑤电解质紊乱、低血钾：当机体出现低血钾时，平滑肌细胞内外离子的浓度差可能会导致平滑肌递质传递受到阻碍，降低胃肠蠕动，进而出现胃潴留[18]，临床需重点关注并给予相应干预措施。电解质紊乱患者一般保持应激状态，机体外周血内钾离子转移到细胞内，容易产生尿潴留，故临床需时刻关注患者病情，做到精准治疗及护理。此外，对于年龄超过60岁的老年患者，在给予肠内营养时需减慢输注速度，必要时给予低压灌肠，避免负荷过大；同时对患者心理进行辅导，尽快恢复其胃肠功能，降低胃潴留发生风险。此外，有部分胸腔镜手术患者术后肠内营养后易发生便秘、肠胀气等并发症，对患者生活质量造成一定影响，但本研究受样本量、病历资料纳入及排除标准等影响，未将其作为主要因素分析，考虑未来可进一步探究胸腔镜手术患者术后肠内营养并发便秘、肠胀气等的影响因素，为提高胸腔镜手术患者生活质量提供参考。

综上所述，糖尿病、肺部感染、行机械通气治疗、期间肠鸣音减弱、电解质紊乱以及低血钾均可能是诱发老年胸腔镜手术患者术后肠内营养并发胃潴留的影响因素，临床需重点关注并予以相应干预措施。