甲状腺乳头状癌合并桥本氏甲状腺炎右侧喉返神经深层淋巴结转移情况分析*

李 晨 田 文 夏绍友 杨华夏

（中国人民解放军总医院第一医学中心普通外科，北京 100853）

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是头颈部及人体内分泌系统常见恶性肿瘤。桥本氏甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT），是常见的自身免疫性疾病。目前认为HT 与PTC 发生有关，两者容易合并出现，HT 可能是PTC 发生的危险人群，合并HT 可能影响PTC 发生、发展和预后[1]。颈部中央区淋巴结（central compartment lymph node，CCLN）是PTC 转移的第一站[2]，目前国内外术中均推荐进行中央区淋巴结清扫（central lymph node dissection，CLND），以降低术后复发与远处转移风险[3]，但对于清扫范围仍有一定争议，尤其是右侧喉返神经深层淋巴结（lymph node posterior to right recurrent laryngeal nerve，LN-prRLN）的清扫[4]。由于解剖原因，临床上在行CLND 时容易忽略LN-prRLN，这可能主要是考虑到手术安全性和难易程度。PTC 合并HT患者LN-prRLN 转移特点及术中如何清扫，临床鲜有报道。本研究通过比较PTC 合并HT 与单纯PTC时LN-prRLN 分布与转移特点，重点分析PTC 合并HT 患者LN-prRLN 转移情况及影响因素，为临床这一区域淋巴结清扫提供参考依据，现报道如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取2015年7月至2019年12月间解放军总医院第一医学中心普通外科收治的123 例PTC 合并HT 患者作为观察组，其中男37 例、女86 例，年龄22～55 岁，平均（35.5±6.0）岁。病例纳入标准：①术前检查完善，首次行甲状腺癌根治术；②术中均进行CLND；③术后病理结果证实PTC 合并HT；④临床资料完整可靠。病例排除标准：①既往有甲状腺或颈部手术史；②术前已确诊为HT 并进行规律治疗；③合并先天性或获得性全身免疫性疾病、慢性感染；④合并其他系统恶性肿瘤。并随机选取同期本院行甲状腺切除术的150 例单纯PTC患者作为对照组，其均未合并HT，其余纳入排除标准同观察组。

1.2 包括LN-prRLN 在内的中央区淋巴结清扫

全部患者均由同一主诊组手术医师完成，术前根据癌灶部位、病理等检查结果决定手术方案。均采用全身静脉复合麻醉。依据“甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南”中手术方式适应症选择原则[5]，采用全/近甲状腺切除术。同时进行包括LN-prRLN 在内的CLND。具体操作方式：

1.2.1 解剖与显露喉返神经（recurrentlaryngeal nerve，RLN）

术中全程应用inomed Medizintechnik GmbH公司C2 神经监测仪监测RLN。以气管食管沟为解剖标志，显露RLN。双侧RLN 走行位置略有不同，左侧RLN 多位于气管食管沟外侧；右侧RLN 多贴近气管食管沟。沿气管食管沟方向解剖直至找到RLN，并由下向上解剖直至显露RLN 甲状腺段全程[6]。

1.2.2 同时行甲状腺切除与淋巴结清扫 术中见PTC 合并HT 组甲状腺腺体呈弥漫性病变，充血明显、质地偏脆，脂肪组织中的淋巴结多且密集。观察组甲状腺腺体致密，质地偏硬，脂肪组织中的淋巴结单个多见，少数可见融合成片。在切除峡部及锥体叶时，沿气管前的筋膜统一切除气管前与环甲膜淋巴结，在切除腺叶时同时清扫甲状腺周围淋巴结。

1.2.3 行左侧气管旁淋巴结清扫 左侧气管旁淋巴结均位于RLN 的表面，位置表浅，给予常规清扫。

1.2.4 行右侧浅层气管旁淋巴结清扫 右侧气管旁淋巴结的解剖结构复杂，全程暴露RLN 后，即可发现RLN 浅层淋巴结与环甲膜、甲状腺周围、气管前淋巴结相连，需首先游离RLN 浅层淋巴结的周围结构，沿气管侧壁游离食管，自胸骨上窝气管前组织开始，向上经气管侧壁直至甲状腺下动脉与RLN 的交叉处，随后由此反向向下，沿右颈血管鞘内缘分离颈总动脉，直至头臂动脉深面，游离完全后切除浅层淋巴结及气管前、环甲膜等其他部位的淋巴结。

1.2.5 对LN-prRLN 进行单独清扫 RLN 浅层淋巴结清扫后，继续向RLN 深部进行淋巴脂肪组织游离至深层淋巴结周围的倒三角形区域，向外至颈总动脉内侧缘，向内至食管旁；游离结束后将其向内侧牵拉，小心将淋巴脂肪组织与颈深筋膜分离，之后将深部淋巴脂肪组织在RLN 内侧环绕、上提至RLN 前方进行切除。

LN-prRLN 清扫时应加强对甲状旁腺的保护[7]，以及出血的防范 。

1.3 资料收集

收集全部患者临床病理资料，包括性别，年龄，肿瘤数量、大小、部位、病理类型、有无侵犯包膜、中央区淋巴结与颈侧区淋巴结转移情况，淋巴结分期、术前血TSH 水平及有无术后并发症。

1.4 统计学处理

所有资料均采用SPSS 19.0 统计学软件进行处理。定性资料采用χ2检验，正态分布的计量数据以±s表示，2 组比较用t检验；等级资料采用Wilcox 秩和检验；多因素logistic 回归分析来探讨观察组发生LN-prRLN 转移的独立影响因素。以P<0.05 或P<0.01 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者淋巴结转移情况

观察组123 例中有58 例行甲状腺右侧腺叶（包括峡部）切除+右侧CLND，53 例行甲状腺双侧腺叶（包括峡部）全切除+双侧CLND，12 例由于肿瘤仅累计甲状腺峡部而行甲状腺双侧腺叶（包括峡部）次全切除+双侧CLND。术后病理结果提示有33 例（26.8%）LN-prRLN 转移，其中有6 例为单纯LN-prRLN 转移，27 例合并甲状腺周围、环甲膜、气管前等其他中央区淋巴结转移。两组中央区淋巴结转移率、LN-prRLN 总转移率与单纯转移率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。此外，观察组、对照组分别有18 例（14.6%）、25 例（16.7%）同时行颈侧区淋巴结清扫，均为临床淋巴结阳性患者，术后证实分别有15 例（83.3%）、23 例（92.0%）发生颈侧区淋巴结转移，2 组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组患者淋巴结转移情况[n（%）]

2.2 观察组不同临床病理特征患者LN-prRLN 转移发生率比较

结果表明，观察组癌灶最大径>2.0 cm、癌灶数量≥2 个、癌灶位于甲状腺下极、肿瘤侵犯包膜、甲状腺周围组织、中央区淋巴结清扫总数≥5 枚、合并其他中央区淋巴结转移、颈侧区淋巴结转移的患者LN-prRLN 转移发生率显著升高，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 观察组不同临床病理特征患者的LN-prRLN 转移发生率比较

（续表2）

2.3 多因素logistic 回归分析

以是否发生LN-prRLN 转移为因变量，对上表中各因素根据表3 进行赋值，采用逐步回归法进行多因素logistic 回归分析，结果表明，癌灶数量≥2个与肿瘤侵犯包膜是观察组LN-prRLN 转移发生的独立危险因素（P<0.05）（表4）。

表3 因素赋值表

表4 多因素logistic 回归分析结果

3 讨论

3.1 LN-prRLN 分布特点及转移规律

LN-prRLN 概念2014年由国内张品一首次引用，此前“甲状腺癌颈淋巴结清扫分类与术语”中未见类似描述[8]，既往只是将其统称为右侧食管旁淋巴结[9]。现代解剖学发现，绝大部分颈部淋巴结是左右对称的，但颈部中央区淋巴结却有所不同，主要体现在颈段食管中轴线并不与颈部中轴线相对应而略偏左，返回颈部后走行于气管食管沟内左右两侧RLN 的走行位置由此出现差异，致使伴随RLN 分布的淋巴结也存在差异：左侧淋巴结均位于喉返神经的浅层，而RLN 位置较高且表浅，走行更加倾斜，从右侧气管旁淋巴结中穿过，故右侧淋巴结不仅存在于RLN 浅层，还存在于RLN 深层。LN-prRLN 解剖位置深在，组织血运丰富，适宜淋巴结隐藏。LN-prRLN 为PTC 转移奠定了解剖学基础。

LN-prRLN 转移并不罕见，其重要性也越来越受到临床重视[10]。国内报道LN-prRLN 转移率12.9%～27%[4]。本组资料显示，观察组有33 例（26.8%）LN-prRLN 转移，其中有6 例为单纯LNprRLN 转移，27 例合并甲状腺周围、环甲膜、气管前等其他中央区淋巴结转移。目前认为，LNprRLN 转移是PTC 复发的主要原因之一[11]。美国甲状腺协会（ATA）指南专门指出，右侧CLND 范围应包括RLN 后方淋巴脂肪组织[12]。对LN-prRLN清扫的临床价值虽已被大家所认识，认为除了预防复发外，还有助于明确肿瘤分期和复发危险度的分层。

3.2 PTC 合并HT 行LN-prRLN 清扫的安全性

LN-prRLN 长期以来是手术切除的死角，缘于其解剖位置深在，毗邻结构复杂，手术风险极大。PTC 合并HT 时行LN-prRLN 清扫的安全性尤其值得关注[13]。首先因LN-prRLN 与RLN 关系密切，RLN 保护难度增加。PTC 合并HT 时，LN-prRLN分布在椎前筋膜前方与食管表面之间的淋巴脂肪组织中，炎性细胞与肿瘤细胞混杂，数目偏多，难以区分，术中清扫极易伤及RLN，应保持RLN 原位，尽量避免牵拉，不易过于追求淋巴结清扫数量。术中应用神经监测（intraoperative neuromonitoring，IONM），有助于RLN 的识别、显露，亦可有效避免RLN 损伤[14]。

其次由于LN-prRLN 与甲状旁腺关系密切，旁腺上、下位均位于CLND 手术范围中，受损概率加大[7]。PTC 合并HT 时，炎症腺体与周围组织粘连，分离中易致旁腺直接受损。同时下位旁腺位置变异大，外观上与脂肪组织、淋巴结难以区别易误切。术中应将上界定位于上旁腺下缘水平，有利于原位保护右上旁腺。下位旁腺保护难度更大，当识别旁腺与淋巴结有困难或不能确定是否发生误切时，经辨认后可行异位自体移植。另外由于LN-prRLN周围组织血运丰富，易于发生出血。PTC 合并HT时甲状腺腺体呈弥漫性病变，充血明显、质地偏脆；LN-prRLN 周围小血管分布密集，发生出血概率较大。有报道[15]PTC 合并HT 时，手术时间及出血量均大于单纯组。术中避免过度牵拉，注意牢固结扎，术后认真观察有无出血征象，均有益于出血的预防。

3.3 PTC 合并HT 行LN-prRLN 清扫的必要性

PTC 合并HT 行LN-prRLN 清扫的必要性临床鲜有报道。对于LN-prRLN 清扫在PTC 合并HT 患者的应用做了进一步研究。本组资料显示，1/4 的PTC 合并HT 患者会出现LN-prRLN 转移。基于此，PTC 合并HT 行右侧中央区淋巴结清扫时应常规探查LN-prRLN，尤其是当癌灶数量≥2 个，肿瘤侵犯包膜时应尽量完整清扫LN-prRLN。

目前由于HT 淋巴细胞浸润影响PTC 淋巴系统及淋巴结转移的分子机制尚未阐明，《指南》[12]在术中淋巴结处理原则中，尚未对PTC 合并HT 这一特殊类型手术范围提出特殊建议，亦未对预防性CCLN 清扫程度和范围提出统一标准，现多数意见倾向PTC 合并HT 时，CCLN 转移是一项负性独立预测因素[16]。故对PTC 合并HT 行LN-prRLN 清扫的必要性仍有待于大样本量的进一步研究。