中医药疗法治疗老年性功能性便秘的Meta分析及试验 序贯分析

罗惠，王宇飞，邓华兰

(1.成都中医药大学临床医学院，四川 成都 610000；2.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510000)

0 引言

便秘包括多种临床症状，如粪质干硬，排出不畅，两次排便的间隔时间长等[1]。便秘在临床上有着很高的患病率，据流行病学调查显示，中国成年人慢性便秘的患病率约为4%-6%，并随着年龄增长逐渐增高，老年群体的便秘患病率可达到20%以上[2]。老年人受便秘困扰的同时，便秘也成为了诱发各种心脑血管疾病的发作以及猝死的危险因素[3]。在便秘的各种类型中，功能性便秘(Functional Constipation，FC)在老年慢性便秘患者群中占有很大的比例。西医治疗老年性功能性便秘有药物疗法和其它疗法，如各种类型的通便药、生物反馈疗法甚或手术疗法等，都能取得一定程度的疗效。在祖国医学中，最早提及本病的是《黄帝内经》，其谓之“后不利”。中医治疗老年性功能性便秘的疗法可谓多种多样，包括中药汤剂内服、针刺、穴位贴敷、埋线疗法、中药保留灌肠等。近年来有关中医药疗法治疗老年性便秘的报道众多，且取得了较好的疗效，有部分学者[4,5]也曾对针灸和益气养阴法治疗老年性便秘的疗效行系统评价，但笔者查阅资料后未曾发现有系统评价中医药疗法治疗老年性便秘循证医学证据。故现为进一步评价中医药疗法(包括中药内服、针灸推拿、穴位贴敷、耳穴压豆、穴位埋线、中药灌肠等)的确切性及安全性，本研究对中医药疗法治疗老年性功能性便秘的文献进行系统评价，希望研究结论能更有效地指导临床应用。

1 资料与方法

1.1 数据来源

计算机检索各大中文数据库，如万方数据库、CNKI、VIP、CBM等，同时检索各大英文数据库，如PubMed、Embase、Cochrane Library等。检索的对象为中医药疗法治疗老年性功能性便秘的随机对照试验(RCT)。中文检索词包含但不限于“中医”“中药”“针灸”“推拿”“耳穴压豆”“穴位贴敷”“穴位埋线”“中药灌肠”等；英文检索词为“Traditional Chinese Medicine”“acupuncture and moxibustion”“senile constipation”“functional constipation”等。检索时间为建库至2021年3月。

1.2 文献纳入标准

①文献的类型为RCT；②研究对象须符合功能性便秘的罗马标准，且为老年患者；③试验组仅用中医药疗法(包括中药内服、中医外治或联合使用两者)，对照组只使用西药治疗。

1.3 文献排除标准

①文献的研究类型为非随机对照试验；②临床医案、治疗体会、治疗进展等；③试验组、对照组均采用了中医药疗法；④数据无法提取。

1.4 数据提取

由两位研究人员单独筛选文献，先通过阅读文献题目和摘要进行初筛，对符合纳入标准的文献再进行阅读全文，以决定是否纳入此次研究。若意见不一则由其它研究者共同讨论解决。对纳入的文献提取的资料包括一般信息、干预措施、结局指标等。

1.5 文献质量评估

使用Cochrane手册中的风险偏倚评估工具来评估各文献的方法学质量。评估的具体方面包括选择偏倚、测量偏倚、失访偏倚、实施偏倚、报道偏倚和其它偏倚。

1.6 统计学方法

使用RevMan5.3软件进行数据分析。对结局指标中的有效率、治愈率使用TSA 0.9.5.10 Beta软件进行TSA分析。对纳入研究的文献所提取的计数资料采用比值比(OR)及其95%可信区间(CI)分析；计量资料采用均数差(MD)及其95%CI分析。使用卡方检验和异质性指数I2对研究间的异质性进行分析。若同质性良好(P＞0.05，I2≤50%)，则采用固定效应模型；反之则使用随机效应模型。如果纳入研究的文献数量多于10篇，则绘制漏斗图来判断其发表偏倚。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献的基本特征

经过文献检索和筛选，一共得到1467篇文献，其中1460篇为中文文献，7篇为英文文献。然后经排除重复发表的文献并按照既定的排除标准，27篇RCT[6-32]最终纳入了本次Meta分析，均为中文文献。图1为文献的筛选流程图；表1总结了纳入的研究的基本特征。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究的基本特征

2.2 纳入文献的质量评价

所纳入的27篇文献中，8篇文献[6,8,15-17,24,27,31]报道了使用随机数字表法或其它较为严谨的随机方法，可将其评价为低风险等级。4篇文献[11,20,28,29]为高风险，因为其按照就诊序号或住院号随机分组，其余研究评为未知风险。通过仔细阅读全文，发现本次研究所纳入的文献质量均偏低。结果详见图2。

图2 偏倚风险图及偏倚风险总结图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 总有效率

27项研究[6-32]报告了总有效率，共计2305例患者。根据中医药疗法的不同干预方法(中药内服、中医外治、中药内服+中医外治)展开亚组分析。因各研究间的异质性小(P=0.10，I2=27%)，因而选用固定效应模型。进行数据分析后显示中医药疗法的各种治疗方式相较于西药组均有更佳的有效率，差异具有统计学意义(OR=3.83；95%CI：3.03，4.84；P＜0.00001)，详见图3。

图3 总有效率的森林图

2.3.2 治愈率

共21项研究文献[6，8-12，14-18，20-24，26-28，31，32]报告了治愈率。对其展开亚组分析，因异质性较小(P=0.73，I2=0%)，故使用固定效应模型。进行数据分析后结果显示中医药疗法相较于西药组，其治愈率更高，差异具有统计学意义(OR=2.58；95%CI：2.03，3.28；P＜0.00001)，详见图4。

图4 治愈率的森林图

2.3.3 复发率

7项研究文献[7，9，11，12，19，24，29]中有复发率的报道。因异质性偏小(P=0.66，I2=0%)，故用固定效应模型。经数据分析显示，在复发率方面，中医药疗法要优于西药组，差异有统计学意义(OR=0.19；95%CI：0.13，0.29；P＜0.00001)，详见图5。

图5 复发率的森林图

2.3.4 不良反应发生率

3项研究[17,20,29]的结局指标中有报道不良反应发生率。因异质性小(P=0.60，I2=0%)，故采用固定效应模型。进行数据分析后显示，在不良反应发生率方面，对照组的不良反应发生率更高，差异有统计学意义(OR=0.15；95%CI：0.05，0.46；P=0.0008)，详见图6。

图6 不良反应发生率的森林图

2.3.5 中医证候积分

7项研究[6，8，9，11，15，28，29]报告了中医证候积分。因有明显的异质性(P＜0.00001，I2=87%)，故应用随机效应模型。数据分析后显示：试验组的中医证候积分更低，意即中医药疗法更能改善老年性功能性便秘的临床症状，差异有统计学意义(MD=-4.15；95%CI：-5.78，-2.51；P＜0.00001)，详见图7。

图7 中医证候积分的森林图

2.4 发表偏倚和敏感性分析

2.4.1 发表偏倚分析结果

本研究对有效率、治愈率进行漏斗图分析，结果详见图8～图9。结果显示有效率、治愈率的漏斗图都不是完全对称的，故有一定程度的发表偏倚。

图8 总有效率的漏斗图

图9 治愈率的漏斗图

2.4.2 敏感性分析结果

采用逐一剔除法，与未剔除前的结果进行对比，发现结局指标改变程度不大，说明中医药疗法治疗老年性功能性便秘的Meta分析的敏感性较低。

2.5 试验序贯分析

本研究在进行TSA分析时，设定I类错误概率α为0.05，统计学效能为0.80，以样本量为期望信息值(RIS)[33]，结果见图10。根据结果可以得出，第18个研究[26]时，纳入样本量已越过传统界值和TSA界值，此时就已得到研究的结论。所以可认为中医药疗法治疗老年性功能性便秘可获得更高的有效率。

图10 总有效率的试验序贯分析

3 讨论

现代医学认为，便秘按照发生机制的不同，可分为器质性便秘和功能性便秘。器质性便秘主要是指肠道器质性的病变或者其他原因引起的便秘；功能性便秘是指排除器质性疾病和药物导致的便秘之后的功能性疾病。功能性便秘虽然可见于各个年龄段，但是60岁以上老人发病率最高。老年群体的功能性便秘不仅严重影响患者群体的生活质量，还会加重国家在该疾病上的医疗经费，可能导致不必要的过度医疗和医疗浪费等问题。老年群体成为便秘的高发人群是因为老年人的各个脏器均会出现不同程度的衰竭，消化系统的衰竭表现的尤为突出，这类人群的肠道蠕动能力下降，肠道吸收过多液体，导致大便干硬难以排出。其次多数老年人的运动量少，如果加上进食粗纤维少，则会加重便秘[25]。诸多因素均导致老年性功能性便秘成为临床医师亟待解决的问题，故研究如何通过更安全有效的疗法治疗老年性功能性便秘显得尤为必要和迫切。

临床上诊断FC常使用罗马Ⅲ诊断标准[34]。而在治疗方面，现代医学的药物治疗方式主要有以下几种：促胃肠动力药、各种泻剂、微生态制剂等。虽然随着现代科学技术的发展，涌现出了更多的新药物，但究其药理学本质，并没有发生本质的变化，只是在并发症和不良反应发生方面有所降低而已。在本研究所纳入文献的西药对照组中，治疗方案以乳果糖口服液、聚乙二醇4000散、酚酞片、莫沙必利片等药物为主，有时候呈现出这些药物或单用或联合用药的情况。各研究在使用上述西药治疗老年性便秘时有一定疗效，均能取得一定程度的有效率和治愈率，但是很多时候会呈现患者易复发且易形成药物依赖性，短期疗法好，而长期疗效却欠佳，故而上述的多数药物不适宜长期服用。

有学者[35]曾指出：“中医治疗老年性功能性便秘，具有标本兼顾的优势，在进一步提高老年人生活质量的同时还可改善其体质”，所以其主张在治疗老年群体的功能性便秘时应大力发扬中医疗法。中医治疗老年性便秘方法多样，如中医药的辨证论治、针刺疗法、穴位埋线、艾灸、穴位贴敷、中药保留灌肠以及针药结合等各种综合疗法。因老年人体质虚弱，临床证型常见本虚标实。其治疗过程中注重“治病求本”，立足整体、辨证论治，具有疗效可靠、不良反应少、远期疗效显著的优势[36]。

本研究首次以系统评价的方式，对比了诸多中医药疗法和常规西药治疗老年性功能性便秘的临床疗效。结果表明，中医药的各种疗法相对比于西药组，其在改善老年群体的功能性便秘临床症状时有更佳的治疗作用，其临床有效率和治愈率均比较理想。在高有效率的同时，经中医药疗法治疗后的复发率、不良反应发生率均较低。且本研究结论与相关系统评价的结论具有一致性[4,5]。通过偏倚分析和TSA分析等各种方法研究表明，中医药疗法治疗老年性FC的疗效证据确切，循证医学证据充分。

尽管本研究得出了较为可靠的结论，但在研究过程中也存在一些不足，可总结如下：①所纳入文献的质量较低。在分析纳入文献的方法学质量时，发现多数研究在不同的研究环节均存在不同程度的缺失，这可能会影响最终研究结论的正确性；②本次研究所纳入的文献虽然总的样本量足够大，但样本量参差不齐，存在一定的发表偏倚，使研究结果存在局限性；③纳入研究的随访时间差异较大，部分研究尚未报告不良反应事件；④各文献的中医药疗法的干预措施差异较大，例如中药内服的方药各不相同，且加减的标准参差不齐；又如针灸选穴也变化较大，因此对结果的稳定性可能有一定的影响；⑤各文献的结局指标差异较大，且主观性较强，缺乏统一化的评价指标。

未来，希望有关研究治疗老年性便秘的临床研究课题可以在研究的设计环节就把研究质量放在首位，如加强随机方案和盲法的实现，可以使用更加客观且有效的评价指标，尽量使结局指标量化，这样也更方便对临床疗效进行循证医学的评价。其次还要注意中医药疗法和现代医学的结合。我们在诊疗功能性便秘时一定要结合现代医学先进的检测手段，如借助肠镜首先排除是否是由消化道肿瘤引起的器质性便秘。然后再进行结肠传输试验、排粪造影等检查，以明确便秘的类型，这样可以让临床医生在治疗便秘时占据更加主动的位置。此外，我们也可以在中医药辨证论治、针灸等疗法的基础上辅以部分西药治疗；如适应证符合，也可借助生物反馈治疗，这样可以让中医疗法和现代医学治疗相辅相成，使便秘群体的治疗得到最大的获益。

综上所述，针对老年性功能性便秘这一临床高发病和难治疾病，此次研究采取循证医学的方法结合试验序贯分析，得出各种中医药疗法单用或者联合使用在治疗老年性功能性便秘时较常规西药有一定的优势。鉴别本次研究的不足，上述结论仍需更大的样本数量且更多高质量随机对照试验加以验证，以更好地指导临床。