经皮穴位电刺激与妇科术后麻醉镇痛药用量的相关性研究

骆珊　　黄陆平　　潘媛媛　　羊丽丽　　谢俊杰　　王均炉

[摘要] 目的 探讨经皮穴位电刺激与妇科患者术后麻醉镇痛药用量的相关性研究。 方法 选择2014年8月至2020年10月温州医科大学附属第一医院妇科手术患者62例，美国麻醉医师协会分级 Ⅰ～Ⅱ级。术前采用经皮穴位电刺激测定感觉阈和耐受阈。术中使用舒芬太尼诱导并全凭静脉维持，术后使用舒芬太尼自控静脉镇痛。分析术前感觉阈和耐受阈与术后舒芬太尼用量（S）及舒芬太尼总量（SS）的相关性。 结果 47例患者完成本研究并纳入统计。感觉阈与术后 4 h、8 h舒芬太尼用量和术后舒芬太尼总量不相关（P>0.05）。感觉阈与术后12 h、24 h舒芬太尼用量和舒芬太尼总量呈正相关（P<0.05）。耐受阈与术后 4 h、8 h、12 h、24 h 舒芬太尼用量及舒芬太尼总量均呈负相关（P<0.05），且越接近 24 h相关系数越大。 结论 术前经皮穴位电刺激感觉/耐受阈可以预测妇科手术患者术后疼痛，而耐受阈可能更灵敏。

[關键词] 经皮穴位电刺激;预测;术后镇痛;妇科手术

[中图分类号] R826.24          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）15-0121-04

Correlation study between transcutaneous electrical acupoint stimulation and dosage of narcotic analgesics after gynecological operation

LUO Shan1   HUANG Luping1   PAN Yuanyuan1   YANG Lili2   XIE Junjie1   WANG Junlu1

1.Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou   325000， China; 2.Department of Anesthesiology， the Fifth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Lishui   323000， China

[Abstract] Objective To explore the correlation study between transcutaneous electrical acupoint stimulation and dosage of narcotic analgesics after gynecological operation. Methods Sixty-two patients who underwent gynecological operation in the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from August 2014 to October 2020 were selected， with American Society of Anesthesiologists class I-II. Transcutaneous electrical acupoint stimulation before operation was used to measure sensation threshold and tolerance threshold. Induction with sufentanil and total intravenous maintenance were used during operation. Controlled intravenous analgesia with sufentanil was used after operation. The correlation of preoperative sensory threshold and tolerance threshold with postoperative sufentanil dosage（S） and total sufentanil dosage（SS） was analyzed. Results Forty-seven patients completed the experiment and were included in the statistics. It was found that there was no correlation between the sensory threshold and the sufentanil dosage 4 and 8 hours after surgery and the total postoperative sufentanil dosage（P>0.05）. The sensory threshold was positively correlated with the sufentanil dosage 12 h and 24 h after surgery and the total postoperative sufentanil dosage（P<0.05）. The tolerance threshold was negatively correlated with the sufentanil dosage 4 h， 8 h， 12 h and 24 h after surgery and the total postoperative sufentanil dosage（P<0.05）， and the closer to 24 h， the greater the correlation coefficient. Conclusion The study indicates that the sensation/tolerance threshold of pre-operative transcutaneous electrical acupoint stimulation can predict postoperative pain in patients undergoing gynecological surgery， and the tolerance threshold may be more sensitive.

[Key words] Transcutaneous electrical acupoint stimulation; Prediction; Postoperative analgesia; Gynecological operation

随着现代快速康复理念的发展，人们对疼痛的认识不断深入，预防措施也不断的改善，越来越多的临床工作者开始重视疼痛这一影响患者预后的因素[1]。然而，术后疼痛是一种急性疼痛，尽管目前存在多模式镇痛，但仍有大部分患者出现中度至重度术后疼痛[2-3]。术后疼痛不仅影响患者的康复，还会引起术后并发症和延长住院时间，严重影响患者的生活质量[4-6]。另外有研究表明，术后早期急性疼痛是导致术后慢性疼痛非常重要的预测因素[7]，术后疼痛成为患者除外手術、术后康复和术中疼痛最关心的问题之一。有研究报道，可能影响术后疼痛的因素，包括手术、性别、年龄、术前焦虑和遗传因素[8-9]。个人对疼痛的敏感性和耐受性均不相同，对阿片类药物的反应也不同，所以即使患者接受相同的手术，术后疼痛也有很大的个体差异[10-12]。

因此，需要寻找预测术后疼痛敏感性的有效方法，以准确指导术后使用阿片类镇痛药。经皮穴位电刺激（Transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）已成功用于临床，能减少围术期麻醉药用量，使血流动力学更加稳定，减轻术后疼痛，减少术后恶心呕吐，降低应激反应，调节免疫[13]，围术期脏器保护效应已得到证实[14-15]，但经皮穴位电刺激作为预测术后疼痛的作用较少被文献报道。故本研究旨在探讨经皮穴位电刺激感觉阈和耐受阈与妇科手术术后舒芬太尼用量的关系，以判断TEAS预测患者对疼痛的耐受情况并指导个体化术后镇痛，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过温州医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。选取2014年8月至2020年10月就诊于我院并实施妇科开腹手术患者62例，年龄30～60岁，体重指数（BMI）为18～30 kg/m2，手术方式为开腹子宫肌瘤剥除或全子宫切除（伴或不伴附件切除）;美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除有精神病史、酒精或阿片类药物滥用史、慢性疼痛、慢性非甾体类抗炎药或上肢神经损伤史者，排除恶性肿瘤者[16]。

1.2 方法

麻醉诱导前采用HANS-100B疼痛治疗仪（经皮穴位电刺激仪）测定患者的感觉阈和耐受阈。感觉阈定义为患者能感觉到电刺激的最小强度，耐受阈定义为患者所能耐受电刺激的最大强度。左右各重复测定3次，记录阈值取平均值。研究者预先告知患者感觉阈和耐受阈值定义，并采用数字分级评分法（Numerical rating scale，NRS）宣教，教会患者及其家属使用静脉自控镇痛泵（PCIA）。0分代表无痛，10分代表最难忍受的痛苦。患者取仰卧位，将电极片分别贴于患者双侧合谷穴和内关穴，给予2/100 Hz的刺激频率，即2 Hz和100 Hz交替的疏密波，2 Hz和100 Hz各持续1.5 s，间隔期3 s。电刺激强度从0开始逐渐增加，每次增加1 mA并询问患者感觉，分别记录患者双侧感觉阈和耐受阈。完成阈值测定后可入手术间进行手术。

患者进入手术室后，常规监测包括无创血压监测、心电图、饱和度和脑电双频指数（BIS）。所有患者均未术前用药。使用30 μg/kg咪达唑仑、2 mg/kg丙泊酚、0.3 μg/kg舒芬太尼和0.8 mg/kg罗库溴铵进行全麻诱导并完成气管插管。术中全凭静脉[4～12 mg/kg丙泊酚和0.05～0.20 μg/（kg·min）瑞芬太尼]维持。麻醉深度BIS值维持在40～60，根据BIS值调整丙泊酚维持剂量。术中调整瑞芬太尼维持量从而使血压控制在基础血压的±20%。若手术时间超过2 h追加舒芬太尼（0.1 μg/kg）;若血压升高（超过基础值30%）并调整瑞芬太尼显效不佳者可酌情追加舒芬太尼（0.1 μg/kg）和（或）使用降压药，记录术中追加舒芬太尼的用量。若心率<50次/min，静脉注射阿托品 0.5 mg 升高心率;若心率>120次/min，可使用艾司洛尔降低心率;手术在关好腹膜时给予负荷剂量舒芬太尼0.1 μg/kg术后镇痛，昂丹司琼8 mg预防术后恶心呕吐。手术结束立即接上PCIA：背景输注量0 mL/h，患者自控一次用量为2 mL（即舒芬太尼2 μg），锁时间隔10 min。镇痛液配方：100 μg舒芬太尼+100 mL生理盐水，舒芬太尼1 μg/mL。当患者NRS≥4分时，或患者感觉疼痛需要镇痛时，按压PCIA。

1.3 观察指标及评价标准

记录感觉阈和耐受阈阈值并取平均值。术毕4 h、8 h、12 h、24 h NRS评分，舒芬太尼用量S （S：电子静脉自控镇痛泵内各观察时间点的舒芬太尼使用量）和舒芬太尼总量SS（SS：诱导及术中追加舒芬太尼用量和术后舒芬太尼用量的总和）。采用NRS评分评价患者疼痛程度：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。年龄、身高、体重等计量资料以均数±标准差（x±s）表示。P<0.05为差异有统计学意义。术前感觉阈和耐受阈与术后4 h、8 h、12 h、24 h 舒芬太尼用量S及舒芬太尼总量SS进行Pearson相关分析。

2 结果

2.1 基本资料

最终有47例患者完成本研究并纳入统计。47例患者平均年龄（44.0±4.6）岁，平均体重（59.5±7.5）kg，平均身高（159.0±4.6）cm，平均手术时间（87±22）min。

2.2 术后疼痛评分

拔除气管导管后即刻，术后 4 h、8 h、12 h、24 h数字疼痛评分（NRS）分布情况。

2.3 感觉/耐受阈值与术中及术后舒芬太尼用量及总量之间的关系

术前测定的感觉阈和耐受阈范围分别为（3.4±0.6）mA及（16.5±4.9）mA。感觉/耐受阈值与术后舒芬太尼用量及总量之间的关系。见表2。舒芬太尼的消耗量包括舒芬太尼的术后剂量（S：静脉镇痛泵中舒芬太尼的剂量）和舒芬太尼的总剂量（SS：舒芬太尼的术中和术后剂量），感觉阈值分别与舒芬太尼用量和舒芬太尼总量在4 h和8 h不相关（S4：r=0.020，P=0.891;SS4：r=0.082，P=0.585;S8：r=0.029，P=0.847;SS8：r=0.076，P=0.611）。感觉阈值分别与舒芬太尼用量和舒芬太尼总量在12 h和24 h呈正相关（P<0.05）;耐受阈值与术后4 h、8 h、12 h、24 h舒芬太尼用量和舒芬太尼总量呈负相关（P<0.05）。

3 讨论

本研究术前未加入其他已知的影响术后疼痛的参数，如焦虑、抑郁、慢性疼痛等因素。主要是因为想寻找一种快速简便的术后疼痛预测方法供麻醉医师参考，当然，为了尽量避免这些干扰因素，选择患者时选择了妇科患者，最后入选波动年龄在34～52岁、手术方式为开腹的子宫肌瘤剥除或全子宫切除（伴或不伴附件切除）。另外排除了恶性肿瘤患者，考虑到恶性肿瘤患者手术时间相对更长、手术切口更大、术前存在的焦虑程度也可能更高，对术后疼痛影响较大。

本研究结果显示，47例患者中术后4 h、8 h的中、重度疼痛患者占比较高，分析其原因认为有以下两个方面因素。一方面术中采用镇痛以瑞芬太尼为主的全凭静脉麻醉，而瑞芬太尼持续时间短、半衰期短，对术后镇痛药物用量无影响，但也增加了中重度疼痛的發生率。另一方面术后采用的PCIA背景剂量为0 mL/h，因前期研究中设置了背景剂量为2 mL/h的PCIA，结果显示有部分患者的PCIA按压次数为0次，而疼痛评分为轻度疼痛或无痛，考虑是维持的背景剂量超过了患者本身的需要量，不能准确反映患者真正的舒芬太尼需要量。背景剂量的不足也可能导致术后4 h和8 h的中、重度疼痛发生率偏高。针对中、重度疼痛的患者，在PCIA锁时的10 min内额外再追加一次按压剂量以缓解疼痛，在心电监护的条件下1 h的舒芬太尼用量不超过15 μg以防止呼吸抑制。

文献报道有多种方法可以预测术后疼痛，比较常用的方法有温度刺激、压力刺激及电刺激，其中认为热刺激是相对有效的，且使用最多的方法[10，17]，但并没有一种准确有效的方法[18]。有文献报道，痛阈与术后镇痛药用量不相关，耐痛阈与术后镇痛用药剂量呈负相关[19]。张卫等[16]对44例妇科患者的研究结果显示，术前痛阈与术后24 h舒芬太尼用量不相关，耐痛阈与术后24 h舒芬太尼用量呈负相关（r=-0.7，P<0.05）。周晓敏等[20]在47例剖宫产术后产妇患者中的结果显示，术前痛阈与耐痛阈与术后舒芬太尼用量之间不相关（r=0.11，P>0.05;r=0.15，P>0.05）。

本研究结果显示，术前耐受阈与术后镇痛药各时间点用量均呈负相关（P<0.05），且越接近术后24 h相关系数越大（-0.332

综上所述，感觉/耐受阈值与妇科手术舒芬太尼用量的关系，旨在预测患者术后疼痛和镇痛。TEAS可以作为术前一种简单快速的评估方法，有助于预测术后疼痛和镇痛需求，感觉阈值和耐受阈值可以预测术后疼痛，而耐受阈预测敏感性更高。

[参考文献]

[1] 钟善琼，苟菊香，周倩. 甲状腺病人术后疼痛的相关因素分析[J]. 中国疼痛医学杂志，2018，24（11）：866-871.

[2] 韩琦，冯艺. 术后急、慢性疼痛危险因素研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志，2020，26（11）：849-853.

[3] Van Ransbeek A，Budilivski A，Spahn DR，et al. Pain assessment discrepancies：A cross-sectional study highlights the amount of underrated pain[J]. Pain Pract，2018， 18（3）：360-367.

[4] Gabriel RA，Swisher MW，Sztain JF，et al. State of the art opioid-sparing strategies for post-operative pain in adult surgical patients[J]. Expert Opinion on Pharmacotherapy，2019，20（8）：949-961.

[5] Chitnis SS，Tang R，Mariano ER. The role of regional analgesia in personalized postoperative pain management [J].Korean Journal of Anesthesiology，2020，73（5）：363-371.

[6] Gan TJ. Poorly controlled postoperative pain：Prevalence，consequences，and prevention[J]. Journal of Pain Research，2017，10：2287-2298.

[7] van Boekel RLM，Warlé MC，Nielen RGC，et al.Relationship between postoperative pain and overall 30-day complications in a broad surgical population：An observational study[J]. Annals of Surgery，2019，269（5）：856-865.

[8] Schnabel A，Yahiaoui-Doktor M，Meissner W， et al.Predicting poor postoperative acute pain outcome in adults：An international，multicentre database analysis of risk factors in 50005 patients [J]. Pain Reports，2020，5（4）：e831.

[9] Yang MMH，Hartley RL，Leung AA，et al. Preoperative predictors of poor acute postoperative pain control：A systematic review and meta-analysis[J]. BMJ Open，2019， 9（4）：e025 091.

[10] Abrishami A，Chan J，Chung F，et al.Preoperative pain sensitivity and its correlation with postoperative pain and analgesic consumption：A qualitative systematic review[J].Anesthesiology，2011，114（2）：445-457.

[11] 鄭育秀，徐志新，吕淞，等. 术前疼痛敏感度对术中应激反应及术后镇痛药物消耗量的影响[J]. 现代中西医结合杂志，2016，25（35）：3978-3980.

[12] Sng BL，Kwok SC，Mathur D，et al. Comparison of epidural oxycodone and epidural morphine for post-caesarean section analgesia：A randomised controlled trial[J]. Indian Journal of Anaesthesia，2016，60（3）：187-193.

[13] 宋宇龙，宋文英，丁慧，等. 经皮穴位电刺激对腹腔镜直肠癌根治术患者胃肠激素及免疫功能的影响[J]. 中医学报，2020，35（1）：210-214.

[14] Ma D，Han JS，Diao QH，et al. Transcutaneous electrical acupoint stimulation for the treatment of withdrawal syndrome in heroin addicts[J]. Pain medicine （Malden，Mass）， 2015，16（5）：839-848.

[15] 于波，丁玲玲，陆斌，等. 经皮穴位电刺激对腹腔镜手术全麻患者脑保护及应激作用的研究[J]. 陕西中医，2020，41（2）：241-244.

[16] 张卫，路辉，阚全程，等. 术前痛阈和耐痛阈与妇科手术后芬太尼消耗量的关系[J]. 中华麻醉学杂志，2008， 28（9）：776-778.

[17] 吉晓琳，冯艺，何苗，等. 定量感觉温度测试在预测胸腔镜术后慢性疼痛中的作用[J]. 中国疼痛医学杂志，2014，20（7）：472-475.

[18] Sommer M，de Rijke JM，van Kleef M，et al. The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients[J]. European Journal of Anaesthesiology，2008， 25（4）：267-274.

[19] 张立冬.阿片类药物复合右美托咪定用于术后镇痛的临床剂量探讨[J].当代医学，2015，21（36）：3-6.

[20] 周晓敏，刘宇琦，罗青妍，等. 术前痛阈和耐痛阈与剖宫产术后舒芬太尼消耗量的关系[J]. 中国临床医学，2015（1）：76-79.

（收稿日期：2021-01-14）