心内科非惩罚性护理安全文化建设的实践效果

丁伟娟 朱冬敏 李忠泽

1.东南大学医学院附属江阴医院心内科，江苏江阴 214400；2. 东南大学医学院附属江阴医院院部，江苏江阴 214400

患者安全是医疗护理质量监管的核心目标，世界卫生组织将不良事件命名为患者安全事件，是指医疗系统流程问题或者医疗护理措施实施过程中形成的高风险的系统氛围或非预期的患者伤害[1]。有研究显示在所有医疗不良事件中护理不良事件占比达到40%[2]。“安全文化”是由Singer等于2003年首先提出，旨在创造一个“系统+非惩罚性的环境”，让护理人员能够正视工作中存在的缺陷和问题，当自己、他人或系统出现缺陷时，能及时上报，同时对待问题的态度也着重于系统的改良而不是惩罚个人[3]。探讨适宜的患者安全管理模式是医院需重视的问题。我院心内科于2018年12月底起响应全院号召，建设非惩罚性护理安全文化，不断改进完善不良事件上报信息管理系统，贯彻执行“四层”管理模式，层层之间相互协作、互相监督，有效改善护士不良事件上报态度，降低心内科不良事件发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院共设三个心内科，护理人员共65名，均为女性，年龄21～45岁；其中硕士1人，本科52人，大专12人；护龄1≤y＜2年有9人，2≤y＜5年有26人，5≤y＜10年 有11人，10≤y＜20年有14人，≥20年5人。研究时间：2018年1月至2019年12月。纳入标准：①取得护士执业资格证；②自愿参与本研究；③心内科工作年限大于1年。排除标准：①非临床一线护士；②护士长、进修、返聘护士；③规范化培训护士。

1.2 方法

1.2.1 非惩罚性护理安全文化实施 《患者安全目标（2014—2015）》明确指出要建立主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与工作流程，营造患者安全文化氛围[4]。为规范并进一步完善非惩罚性护理安全文化，我院于2018年12月底起实施“四层”管理模式的非惩罚性护理安全文化，将2018年1—12月设为实施前，2019年1—12月设为实施后。实施前采用常规上报制度即强制报告与奖励性报告相结合的制度，实施后采用非惩罚性护理安全文化，改进不良事件上报信息管理系统，从强化“四层”管理入手[5]，包括管理层、决策层、执行层、督导层。管理层由分管护理条线的副院长指导下的三级护理垂直管理体系主导，由护理部制定具体安全文化实施计划，科护士长、护士长支持，确保持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实，不断完善不良事件上报信息管理系统。决策层由我院护理质量与安全委员会主导，病区质量控制小组组长兼任不良事件分析专管员。每季度召开质量与安全反馈会，科护士长选取上季度发生经典不良事件案例，以非公开、非惩罚为原则对我院护理不良事件发生的原因进行分析，并针对性地提出整改措施。强化专科管理，专业学组参与不良事件管理，静疗事件、输液事件作为静脉治疗护理学组的重点关注事件、非计划拔管作为管道护理学组的重点关注事件、输血事件作为输血管理学组重点关注事件的而陆续被单独分类，分别予以报告、处理与防范。将科室不良事件上报数量纳入护士长年终考评，降低瞒报率。执行层由各病区护士长和质量控制小组组长组成，负责科室护理安全文化的宣教，贯彻执行上级制定的规章制度流程等，落实相关教学、培训及考核工作。尤其加强低年资护士培训，将不良事件上报相关课程纳入业务学习内容。收集护士反馈的建设性意见并上报。不良事件分析专管员在科室每月的科务会上以非公开形式总结月度不良事件发生情况。督导层由医务科下属质量管理办公室负责，科主任参与监督，有效提高不良事件上报率，减少瞒报现象。形成管理层把控全局、决策层制订方案、执行层贯彻落实、督导层监督反馈的“四层”管理模式，层层之间相互协作、互相监督，有效改善护士不良事件上报态度，降低心内科不良事件发生率。

1.2.2 调查工具 ①不良事件上报态度量表（reporting of clinical adverse effects scale，RoCAES）：该量表由周越等[6]根据英国利兹大学Wilson等于2003年研制的临床不良事件报告研究量表翻译修订而成，量表包含临床不良事件上报的标准、环境、影响和目的四个维度。回答采用Likert4级评分法（1非常同意，2同意，3不同意，4非常不同意）记分，得分越高提示不良事件的上报意愿越低。中文版的RoCAES的Cronbach's α系数为0.966，信效度良好。②心内科2018、2019年不良事件数量，不良事件发生率。计算方法：不良事件发生率=单位时间内不良事件发生例数/统计周期内住院患者实际占用床日数׉。

1.3 调查方法

研究小组包括1名大内科护士长、3名心内科护士长、2名护理部研究生。不良事件上报态度量表通过问卷星的形式发放，护士长组织指导科内护士分别于2018年11月和2019年11月各填写一次，两次问卷均填写完整者为一份有效问卷，共发放问卷60份，回收有效问卷60份，回收有效率100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料采用频数表示，计数资料的比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非惩罚性护理安全文化建设改善心内科护士不良事件上报态度

构建实施非惩罚性护理安全文化后心内科护士不良事件上报态度明显改善，2019年护士上报环境、影响、目的各项目得分及上报态度总分均低于2018年，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2018、2019年心内科护士不良事件上报态度比较（±s，分）

表1 2018、2019年心内科护士不良事件上报态度比较（±s，分）

年份 上报标准 上报环境 上报影响 上报目的 上报态度2018 33.55±4.06 17.23±2.35 14.37±1.78 5.10±1.59 63.97±5.87 2019 33.85±3.76 16.07±1.75 14.10±1.78 4.50±1.23 62.23±5.12 t值 2.873 8.051 2.910 5.241 6.689 P值 0.006 ＜0.001 0.005 ＜0.001 ＜0.001

2.2 非惩罚性护理安全文化建设降低心内科患者不良事件发生率

2018年心内科不良事件发生数量为49例，心内科住院患者实际占用床日数为54 365，不良事件发生率为0.90‰。构建实施非惩罚性护理安全文化后我院2019年心内科不良事件发生数量为30例，心内科住院患者实际占用床日数53 055，不良事件发生率为0.57‰，较2018年显著降低（χ2=4.122，P=0.042），见表2～3。2018、2019年均无自杀、约束、输血、压疮、药物外渗事件发生。

表2 2018、2019年心内科不良事件汇总表（n）

表3 2018、2019年心内科不良事件发生率比较

3 讨论

在医院文化建设中患者安全问题一直备受关注，构建高效的安全管理文化，保障患者安全，是医院面临的重要任务和挑战。首先，从管理层要引起重视，护理管理者在日常工作中应将非惩罚性安全文化建设运用到护理管理工作中，着力培养和端正护士对安全护理的信念和态度，促使护理安全行为的养成。王正梅等[7]的研究认为非惩罚性安全文化的实施能提高护士对管理者的满意度，减轻工作压力，此观点从本研究中护士的不良事件上报态度的改善亦能体现。护士在日常工作中积极地发现问题并及时改进，提高安全管理参与意识，有效控制患者安全隐患，降低投诉率。

其次，明确上报流程及奖惩制度。国外研究者分析发现，护患沟通不足、护理人员对患者评估不及时和不遵守操作规程是所有严重差错事件发生的前三位原因[8]。近年来，多数研究者发现医护人员不良事件上报率较低，护理人员上报不良事件的积极性不高，主要是担心不良事件上报会带来歧视和惩罚、影响职业发展等不良后果[9-10]。王海丽等[11]分析低年资、低职称、低学历是影响护士不良事件上报态度的重要因素，故重点加强低年资护士不良事件上报相关培训。而部分护理人员对护理不良事件的认识不足，认为未造成严重后果的不良事件无需上报，对于多数瞒报现象医院管理层很难发现。“四层”管理模式中创新性地加入科主任参与的督导层，医疗护理相互监督，且与考评挂钩，在一定程度上可降低不良事件瞒报率，实施非惩罚性安全文化后2019年全院不良事件上报总数高于2018年。从整体来看全院不良事件上报数量增多，但各个科室执行情况不同，有增有减。实施非惩罚性护理安全文化的目的是提高患者安全，最终减少不良事件的发生，而我院心内科作为江苏省临床重点专科，执行效果较好。不良事件的细化分类和深入管理随着专科护理的发展而进行，护理不良事件管理与专科护理发展相结合[12]。我院目前有16个专业学组，各护理单元都设有小组的网络成员。随着静脉输液治疗、伤口造口、管道、营养护理等各专科护理的发展，护理专业学组的作用逐渐凸显。科室亦需根据本科室患者特点，重点对多发不良事件进行分析和针对性预防，心内科老年患者居多，血管条件较差，跌倒和静疗事件多发[13]，故2019年科室重点防控跌倒和静疗事件，其发生数量显著减少，但药物和管道事件较上年增多，对护理安全的教育仍需不断完善，力求全面，避免顾此失彼[14]。

其三，加强信息化，不良事件上报信息管理系统是非惩罚性安全文化建设的一个重要组成部分。不良事件全面信息化上报明确了上报途径，规范了上报流程，有助于管理部门迅速掌握不良事件，减少医疗投诉、纠纷的发生，保障患者安全[15-16]。让护理不良事件的上报、分析、管理和反馈路径更加方便快捷，数据真实客观而且便于追溯和统计，提升了管理的速度和效率。通过构建非惩罚性护理安全文化，落实公平文化、报告文化、学习文化、指标文化、现场管理文化等，规范医疗护理流程，加强医护患沟通，可有效提高护理人员对不良事件上报的认知及态度，降低不良事件发生率。