脱细胞异体真皮与自体刃厚皮片修复外耳道皮肤缺损的比较

曾 薇 陈美珍 伍健辉

中山大学附属中山医院耳鼻咽喉头颈外科，广东中山 528403

外耳道肿物、外耳道狭窄、或外耳道胆脂瘤等外耳道疾病在彻底清除病灶后不可避免地造成外耳道皮肤的缺损，其裸露的骨质若得不到皮肤的有效修复，易造成肉芽及骨质增生、瘢痕形成、外耳道狭窄甚至闭锁[1-2]。因外耳道为一狭长腔隙，以及外耳道皮肤较薄、缺乏皮下组织，剩余的健康皮肤不足以拉拢覆盖缺损皮肤，若转移邻近皮瓣则需要增加额外创面及操作难度，所以以往临床上多采用自体刃厚皮片修复外耳道皮肤缺损。近年来脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）在临床应用中越来越广泛、成熟，被证实在皮肤或黏膜缺损修复中有着良好的效果[3-5]，但在外耳道皮肤缺损的应用效果上少见报道。为此，我科将ADM应用于外耳道皮肤缺损修复上，并与自体刃厚皮片的应用进行比较，以探讨ADM是否为外耳道皮肤缺损中的理想修复材料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年12月于中山大学附属中山医院耳鼻咽喉头颈外科住院治疗的外耳道病灶切除并皮肤缺损患者63例，根据修复材料分为试验组（n=32）和对照组（n=31）。63例病例均为单耳发病，其中45例外耳道胆脂瘤，6例外伤性外耳道狭窄，3例皮内痣，5例乳头状瘤，4例外生性骨瘤。两组患者的性别、年龄、病程、皮肤缺损面积的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：外耳道狭窄、外耳道局限性肿物或者外耳道胆脂瘤，经术前颞骨CT检查明确肿物或病灶局限于外耳道，外耳道骨质可有破坏，但未侵及乳突、鼓窦及鼓室。排除标准：严重糖尿病、营养不良及免疫性疾病患者。

所有病例术前均进行充分的谈话并签署手术同意书，术后外耳道肿物均经病理确诊。

1.2 方法

所有患者均行外耳道肿物或病灶清除加外耳道成形术。试验组采用的修复材料为脱细胞异体真皮J-1型（北京桀亚莱福生物技术有限责任公司），无菌包装，厚度0.3 mm，外观呈乳白色、质地柔软、有弹性、不易断裂，真皮面较粗糙，直接与创面接触，基底膜面较光滑。有各种规格大小，可根据缺损皮肤面积选择合适大小使用。对照组用耳后或大腿内侧刃厚皮片修复外耳道皮肤缺损，用滚轴取皮刀于术耳同侧耳后或大腿内侧切取刃厚皮片，厚度约0.2～0.25 mm，含表皮及薄层真皮（真皮最上层的乳头层），铺平置于凡士林纱布上备用，大小视皮肤缺损面积而定。

患者取仰卧位，采用气管插管全麻，患耳朝上，常规消毒铺巾。行耳内切口，暴露外耳道肿物或病灶范围，耳内镜或显微镜下观察外耳道肿物或病灶，完整切除肿物或清除外耳道病灶，用电钻磨除其下受破坏的外耳道骨质，直至暴露正常骨质，骨性外耳道狭窄患者需尽量扩大外耳道，至少能容进术者食指，创面彻底止血。

试验组根据外耳道皮肤缺损面积及形状选择合适型号的脱细胞异体真皮，修剪合适大小，注意需比缺损面积略大，一般超出创缘2 mm，将真皮置入0.9%的生理盐水中浸泡5 min后，其上用针均匀扎出数个小孔，将其紧密贴附于裸露的骨面，光滑面朝上，边缘压于周围疏松皮肤之下以保证真皮与创面严密贴合，明胶海绵覆盖于创面表面，医用无菌碘仿纱条填压外耳道固定。

对照组将自体刃厚皮片修剪合适大小后贴附于外耳道裸露骨面上，明胶海绵覆盖其上，再用医用无菌碘仿纱条填压外耳道固定，耳后或大腿供皮区覆盖凡士林纱布、敷料，绷带缠绕加压包扎。所有病例术后10～12 d拔除外耳道填塞物，期间常规使用抗生素预防感染。

1.3 观察指标及评价标准

观察记录两组的手术时间、术后疼痛程度、移植物上皮化时间、术后并发症情况。所有手术均由同一名外科医生完成，以便比较两组之间手术时间，计算各组均值。采用视觉模拟量表评估患者术后1 d的疼痛程度[6]，患者被要求在视觉上对他们的疼痛进行评分，0～10分，0分表示无疼痛，10分表示无法忍受的疼痛，计算两组的均值和标准差。术后每周需定期随诊复查，以观察移植物生长情况及上皮化时间，直至创面完全上皮化后每月定期随诊。上皮化标准[7]：术腔干洁，无新鲜肉芽组织，移植物与自身皮肤融合为一体，整个耳道由鳞状上皮组织完全覆盖。所有患者术后至少随访半年，最长随访2年，观察是否有术腔感染、供皮区瘢痕、外耳道肉芽、外耳道狭窄等并发症情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0统计学软件进行处理分析。计数资料以[n（%）]表示，计量资料以（）表示（数据符合正态分布）或M（P25，P75）表示（数据不符合正态分布），两组患者年龄呈正态分布，采用独立样本t检验比较，病程、缺损面积、手术时间、术后疼痛程度、上皮化时间呈非正态分布，采用Mann-Whitney U检验比较，两组并发症发生率采用χ2检验比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组与对照组的手术时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），试验组手术时间更短。两组术后疼痛程度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），试验组术后疼痛程度更轻。两组上皮化时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。并发症率比较：试验组4例（12.50%）局部小肉芽增生，无术腔渗液感染、无瘢痕挛缩、无耳道狭窄等并发症；对照组3例（9.68%）肉芽增生，4例（12.90%）出现术腔感染，6例（19.35%）出现外耳道皮肤挛缩狭窄，4例（12.90%）出现供皮区轻度色素沉着，无明显瘢痕。两组并发症率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），试验组并发症发生率更低。见表2。

表2 试验组及对照组的治疗效果比较

3 讨论

对于外耳道疾病，如外耳道肿瘤、外耳道狭窄、外耳道胆脂瘤等病灶外科手术切除术后遗留的外耳道皮肤缺损，如何有效修复成了外耳道成形术成功的关键。外耳道皮肤小的缺损可自行愈合，但较大皮肤缺损，由于过多骨质裸露，炎性渗出增多，肉芽组织形成，感染概率增加，术后干耳和上皮化的时间也大大延长，加上扩大骨性耳道诱发的骨伤愈合反应，导致骨质增生，瘢痕形成，最终造成耳道狭窄甚至耳道闭锁[1-2]。临床上多用耳后、大腿、前臂、腹部等游离皮片或耳后带蒂皮瓣修复外耳道较大的皮肤缺损。由于外耳道骨面血供差，太厚皮片难存活，带蒂皮瓣操作复杂，耳道易臃肿狭窄，术腔渗液多，易感染，所以临床上常用较薄、易存活的刃厚皮片修复外耳道皮肤缺损[2]，能起到早期覆盖创面、预防创面感染、促进创面愈合的作用[8]，但因它需在供皮区另作切口取材，对机体造成二次创伤，愈合后也可能造成供皮区皮肤色素沉着、甚至瘢痕形成，影响外部美观。

在过去的20多年里，脱细胞真皮基质的应用有了巨大发展，被广泛应用于烧伤整形、口腔、神经外科、普外科、耳鼻咽喉头颈外科等临床各科的皮肤、黏膜创伤修复上[3-5]。脱细胞真皮基质来源广泛、获取容易、使用方便，它是通过理化方法去除异体或异种皮肤表皮及真皮中所有细胞成份和可溶性蛋白，保留细胞外基质-真皮支架的形态结构，以及位于表皮层和真皮层之间的基底膜。它的主要成分是胶原蛋白，具有完整的三维网状支架结构，为宿主细胞生长提供生物支架，由于去除了具有较强免疫原性的细胞成分，基本不会引起免疫排斥反应，具有高生物相容性[3-5，9]。ADM具有真皮和基底膜两个侧面，真皮面有利于宿主细胞的生长和血管化，基底膜面为上皮细胞的生长提供了合适的平面，有助于实现快速上皮化。许多研究已证实，ADM可以引导、调节和促进细胞生长、血管生成和上皮形成[3-5，10]。

本研究应用ADM及自体刃厚皮片修复外耳道皮肤缺损，存活率均达到100%，并且两组的上皮化时间相当，差异无统计学意义（P＞0.05），与周霓等[11]的研究结果一致，说明两组均可以有效地应用于外耳道皮肤缺损的修复。但相比于对照组自体刃厚皮片形成的皮肤较薄、弹性差、少数后期有疤痕挛缩情况，ADM新生的皮肤更接近于自然状态，质地柔软，有弹性，与周围正常皮肤无差别。这得益于ADM的模板作用和屏障作用[3-4，12]。ADM植入后可在局部形成一层物理屏障，阻隔创伤局部的组织粘连和病理性增生，使不同组织独立完成修复过程，同时真皮的支架结构可诱导宿主的成纤维细胞、胶原组织结构的长入，形成排列规则的真皮结构代替植入的ADM，最终完成与宿主细胞的无差别整合[3-4，13]。而自体刃厚皮片由于所含真皮组织少，缺乏真皮支架的支持和引导，新生细胞排列不规则，所形成的胶原纤维也不成熟、杂乱无序，因而新生皮肤弹性较差，易于挛缩，色泽较暗，外观欠佳。

尽管两种移植材料均可应用于外耳道皮肤缺损修复上，但两组在手术时间、术后疼痛程度及术后并发症方面仍有明显不同。两组的手术时间及术后疼痛程度方面的比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。应用ADM可以缩短手术时间，减轻术后疼痛，这与Evans等[14]的研究一致。显而易见，这是由于ADM不需要在供皮区二次手术切取移植材料，节省了取皮及处理供皮区伤口的时间，另外因避免了额外的供皮区手术切口，亦无需对供皮区伤口加压包扎，患者术后疼痛感减轻，活动更方便，康复时间更快，患者满意度也会更高[15]。

比较试验组及对照组术后并发症情况发现，对照组的术后并发症发生率更高，包括术腔感染、肉芽形成、外耳道瘢痕狭窄、供皮区色素沉着等，两组并发症发生率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。试验组术后观察到4例局部小肉芽增生，并无术腔渗液感染病例，而对照组3例肉芽增生，4例术腔感染，说明ADM在覆盖创面、抵抗感染方面有着更为优异的特性。Fahrenbach等[16]发现真皮替代品对细菌渗透具有很高的抵抗力，能抵抗金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌和铜绿假单胞菌的渗透。Zang等[17]发现植入异种ADM后创面出血及肉芽减少，认为可能是由于ADM的主要成分是胶原蛋白，可以诱导血小板粘附，减少渗出，ADM的防水性、抑菌性和低排异性能够保护创面，减轻炎症反应，从而降低感染发生率。而在防治术后外耳道狭窄方面，本研究中试验组并未见外耳道狭窄发生，而自体刃厚皮片组有6例在随访过程中出现外耳道皮肤挛缩狭窄，均见于较大面积的皮肤缺损患者。本研究分析，这是由于ADM的新生胶原纤维排列规则、致密，接近正常真皮组织，而刃厚皮片所含真皮组织少，新生胶原纤维排列紊乱，镜下观察与瘢痕组织结构相似，所以ADM比自体刃厚皮片更能增强移植皮的韧性，降低创面挛缩和瘢痕形成[18]。但是Evans等[14]比较ADM和刃厚皮片在后天性外耳道闭锁手术后重建外耳道皮肤缺损的疗效，发现两种移植材料在防止外耳道再狭窄率上差异无统计学意义，与本研究结果不一致。可能原因是本组入选病例中，外耳道肿物及外耳道胆脂瘤病例占绝大部分，外耳道狭窄患者较少，且外耳道皮肤缺损面积相对较小，对结果产生偏倚，笔者需要在未来进行更大样本量的研究。

在两组材料植入手术过程中，有几点需要注意：①移植物要比缺损皮肤略大，确保移植物能完全覆盖创面并避免因移植物挛缩造成的骨质裸露、肉芽增生；②术中尽可能使用肾上腺棉粒压迫止血，避免过多使用电凝烧灼，以减轻创面损伤，影响创面血供；③移植物需贴附于骨面，以防皮下空腔、影响生长，移植物边缘压于周围疏松皮肤之下，以利于周围皮肤爬入；④移植物植入后外耳道内适当加压填塞固定，但勿填塞过紧以防皮片缺血坏死；⑤术后密切随访、定时清理伤口，保持术腔干洁，及时发现耳道问题并相应处理，避免并发症发生。

一个理想的修复材料应具有以下特点：生物组织相容性好，易存活，能抵抗感染，促进愈合，保存组织功能并具有良好的美学效果[5]。

综上所述，ADM能满足上述特征，但不足之处是价格较高，需在4～8 ℃下存储。ADM及自体刃厚皮片均可以有效地应用于外耳道皮肤缺损的修复，但使用ADM节省手术时间，减轻术后痛苦，避免额外的手术瘢痕，术后并发症更少，比较之下，ADM是一种更为理想的修复材料，患者可根据自身情况作出适合的选择。