半髋关节置换、动力加压钢板内固定及PFN治疗高龄老年不稳定型股骨粗隆间骨折的效果

盛 斌 孙 岚

湖北省荆州市第三人民医院骨科，湖北荆州 434000

不稳定型股骨粗隆间骨折是临床中高发的一种骨折类型，此骨折类型多发于高龄老年患者，伴随我国人口老龄化的程度日益加深，此病的发生率也在不断上升[1]，此病在当前治疗中主要可采取保守治疗和手术治疗两类治疗方案，保守治疗的疗程较长，并且对于高龄老年患者而言，一般会伴有各种基础性疾病，导致患者容易出现关节僵直以及畸形愈合等一系列并发症，从而造成此病的病死率上升。而采取手术治疗则能够在早期康复阶段实施康复功能锻炼，从而降低并发症发生率以及病死率[2]，还能够使骨折愈合得到有效促进，并加快患者髋关节功能的恢复，但从目前来看，针对高龄老年不稳定型股骨粗隆间骨折治疗的术式比较多[3]，如半髋关节置换术、动力加压钢板内固定（dynamic hip screw pin，DHS）、PFN（proximal femoral nail）等术式，为研究半髋关节置换术、DHS、PFN三种术式对高龄老年不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗效果，本研究选取2018年1月至2020年1月我院收治的90例手术患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选 取2018年1月 至2020年1月 荆 州 市 第三人民医院收治的90例手术患者为研究对象，并以随机、平均的原则将其分成三组，第一组为置换组，第二组为DHS组，第三组为PFN组。置换组男女例数比为19∶11；年龄80～89岁，平均（85.73±8.58）岁；Evans分型：Ⅲ型18例，Ⅳ型8例，Ⅴ型4例。DHS组男女例数比为20∶10；年龄80～90岁，平均（85.67±8.54）岁；Evans分型：Ⅲ型17例，Ⅳ型9例，Ⅴ型4例。PFN组男女例数比为18∶12；年龄80～91岁，平均（85.42±8.51）岁；Evans分型：Ⅲ型18例，Ⅳ型7例，Ⅴ型5例。纳入标准：所有患者均符合不稳定型股骨粗隆间骨折诊断标准[4]；所有患者均为高龄老年患者，即年龄≥80岁；两组患者及其家属均对此次研究知情，且完成知情同意书的签署，该研究已获医院医学伦理委员会同意；所有患者均符合手术各项指征。排除标准：伴发传染性疾病患者；发生感染患者；存在凝血功能障碍患者；除此次研究骨折类型外的其他骨折患者；对治疗不依从患者；存在严重心肺肝肾功能不全患者。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者术前均进行常规消毒铺巾和全麻处理，置换组实施半髋关节置换术治疗，将患者体位指导为健侧卧位，给予患者全麻，并于患者髋关节外侧部位行手术操作切口，然后沿着股骨粗隆间做扩张处理，然后将筋膜分离，当骨折位置得以充分暴露之后，实施截骨操作，将患者股骨头取出，在此过程中应该注意对周围筋膜组织以及大小转子进行保留，完成骨折复位操作，最后使用钢丝对其进行固定处理。

DHS组实施DHS术治疗，使患者取仰卧位，将患者臀部垫高10～20 cm，使用C臂机（美国GE公司，型号：LOGIQ E9）复位，在髋关节外侧部位作纵切口，切口长度为10～15 cm，并将股外侧肌逐层分离，将股骨大粗隆及其下方部位10 cm范围充分暴露，然后在大粗隆的顶端下方2 cm处将导针钻入，直至股骨头软骨位置，对其深度进行依次测量。然后通过扩孔器进行钻孔拧丝，并放置髋螺钉。对导针位置进行透视，透视结果显示与骨折对位良好的情况下，对骨内导针的长度进行测量，适当选择滑动螺钉，将其加压拧紧，并将DHS钢板做好安置，将尾钉帽上好，完成螺钉固定，并在此进行透视，透视结果满意后置管，并将切口缝合。

PFN组实施PFN术治疗，调整患者体位为仰卧位，并在完成麻醉操作后，使用骨科牵引床将患者骨折端予以复位处理，并在股骨大粗隆上端部位5 cm处侧方位置作切口，将导针打入，沿着导针将防旋螺钉打入，同时还需要在远端将两枚交锁钉和加压螺钉钉入，最后对切口进行清洗，然后留置引流管，最后逐层将切口缝合。

1.3 观察指标及评价标准

观察比较各组手术时间、患肢负重时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后引流量、术后3个月髋关节功能Harris评分以及并发症发生率。①髋关节功能Harris评分[5]主要包括髋关节活动、功能以及疼痛等6项内容，该评分为百分制，当评分越高的情况下代表髋关节功能得到更好的恢复；②其余指标均根据临床记录得出；③临床记录的并发症主要包括下肢静脉血栓、假体松动、关节畸形以及骨不连，并发症发生率=并发症实际发生例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组各手术指标比较

DHS组的手术时间、患肢负重时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后引流量均长（高）于置换组和PFN组，差异有统计学意义（P＜0.05），且置换组的手术时间、患肢负重时间、骨折愈合时间均短（少）于PFN组，而置换组的术中出血量及术后引流量均多于PFN组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组各手术指标比较（±s）

表1 三组各手术指标比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 患肢负重时间（d） 术中出血量（ml） 骨折愈合时间（d） 术后引流量（ml）置换组 30 78.36±7.81 63.13±6.42 284.62±28.37 77.04±7.71 148.71±14.82 DHS组 30 99.47±9.92 98.34±9.81 312.94±31.27 98.96±9.87 171.62±17.07 PFN组 30 89.43±8.94 77.82±7.76 191.46±19.08 84.62±8.43 90.34±9.01 t置换组与DHS组比较值 6.824 8.034 5.068 8.174 5.724 P置换组与DHS组比较值 0.034 0.021 0.045 0.019 0.038 t置换组与PFN组比较值 5.327 6.045 6.942 6.135 8.916 P置换组与PFN组比较值 0.040 0.036 0.032 0.033 0.018 tPFN组与DHS组比较值 5.063 6.871 8.946 6.719 10.023 PPFN组与DHS组比较值 0.046 0.031 0.017 0.032 0.011

2.2 三组术前术后3个月髋关节功能Harris评分比较

术前三组的髋关节功能Harris评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月与术前相比，三组髋关节功能Harris评分均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；DHS组术后3个月Harris评分高于置换组和PFN组，置换组的术后3个月Harris评分高于PFN组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组术前术后3个月髋关节功能Harris评分比较（±s，分）

表2 三组术前术后3个月髋关节功能Harris评分比较（±s，分）

组别 n 术前 术后3个月t值 P值置换组 30 42.62±4.27 81.47±8.09 10.241 0.009 DHS组 30 42.83±4.29 92.36±9.27 10.392 0.006 PFN组 30 43.03±4.31 63.84±6.32 8.021 0.014 t置换组与DHS组比较值 0.761 5.924 P置换组与DHS组比较值 0.124 0.037 t置换组与PFN组比较值 0.824 6.947 P置换组与PFN组比较值 0.117 0.018 tPFN组与DHS组比较值 0.794 8.934 PPFN组与DHS组比较值 0.136 0.017

2.3 三组术后并发症发生率比较

置换组的并发症总发生率低于DHS组和PFN组，差异有统计学意义（P＜0.05），但DHS组与PFN组在并发症总发生率方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组术后并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

对于不稳定型股骨粗隆间骨折而言，应该尽早采取外科手术的方式进行内固定治疗，从而使患者能够及早下床进行康复，进而使患者的生活质量得到提升[6]，但从目前来看，临床对不稳定型股骨粗隆间骨折治疗所采用的手术治疗方法比较多，常见的术式包括半髋关节置换术、DHS、PFN等[7]。目前，临床大多数研究均认为三种术式存在各自的优缺点，其中，DHS是一种髓外内固定系统，主要是由滑动加压螺钉演变而成的一种术式[8]，同时通过AO/ASIF系统进行改进，使结构更加坚固，并且具有滑动和加压双重功能，能够使固定更加紧密、牢固，并且该术式在操作方面也非常方便，使手术易于成功，但该术式的手术创面通常比较大，并且固定装置在稳定性方面也比较差[9]，固定螺钉很可能对高龄老年患者骨质形成切割，从而造成固定物出现移位，并容易造成关节畸形愈合，甚至会导致髋关节功能受到影响[10]；而PFN则是一种髓内固定，目前，在各类粗隆部骨折治疗之中已经得到广泛应用[11-12]，可促进股骨颈和股骨上段在贴近负重力线髓内结成一体，远端锁钉则能够发挥内固定作用，此术式术中出血量相对较少，但在术后恢复方面表现相对较差，且不适合应用于股骨过度前弓患者[13]；半髋关节置换术则使用了骨水泥假体进行治疗，既能够对大小粗隆骨折块进行固定，又能够促使粗隆间骨折块实现早期稳定，对近端骨皮质完整性恢复也可发挥一定作用[14]，与此同时，术后早期阶段还能够保证患者进行负重活动，使假体单位面积载荷减小，有利于促进关节早期活动，但此术式在术中出血量方面较大，但术后并发症较少。

本研究中，DHS组的手术时间、患肢负重时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后引流量均长（高）于置换组和PFN组，差异有统计学意义（P＜0.05），且置换组的手术时间、患者负重时间、骨折愈合时间均短（少）于PFN组，而置换组的术中出血量以及术后引流量多于PFN组，差异有统计学意义（P＜0.05）；DHS组术后3个月Harris评分高于置换组和PFN组，置换组的术后3个月Harris评分高于PFN组，差异有统计学意义（P＜0.05）；置换组的并发症总发生率为6.67%，低于DHS组（23.33%）和PFN组（26.67%），差异有统计学意义（P＜0.05），但DHS组与PFN组在并发症发生率方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。此研究结果说明，三种术式各具优势，DHS在术后髋关节功能恢复方面可发挥优势；半髋关节置换术在骨折愈合、患者负重以及术后并发症方面能够发挥良好效果，而PFN则能够降低术中出血量，所以在三种术式应用过程中，应该根据临床实际情况以及患者手术指征来确定术式，以保证患者治疗过程中的安全性和有效性。冯康等[15]研究，将行PFN术患者列为观察组，将行DHS术患者列为对照组，通过研究表明，观察组治疗优良率比对照组高，且并发症发生率比对照组低，在并发症发生情况研究方面，与本研究存在差异，这可能与选取的病例数量有关，本研究因受院内治疗患者数量所限，导致入选患者数量不多，从而可能会对研究结果产生一定影响，此外，本研究与之研究不同之处在于，本研究通过对患者的Harris评分作为治疗效果的评价标准，而冯康等研究人员是通过优良率来验证疗效，选取指标不同，但笔者认为将Harris评分作为研究指标能够更加客观的体现疗效。

综上所述，在对高龄老年不稳定型股骨粗隆间骨折进行治疗过程中，三种术式各有优缺点，应结合临床实际情况及患者手术适应证来合理选择术式，以提升治疗效果