类风湿关节炎患者疲劳程度与疾病活动度的关系

魏亭亭 秦苇 冯伟伟 李少华 詹翔 卢中秋

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性炎症性疾病，可能会导致关节受损、生活质量下降甚至残疾[1]。疲劳是RA患者最常见的主诉，控制疲劳在疾病管理中至关重要[1-2]。目前关于RA患者疲劳的文献中，未发现有对其病因、重要性和干预管理的明确说明[3-4]。高蕾[5]曾使用疲劳多维度量表（BRAF-MDQ）和Bristol RA患者疲劳数值评定量表（BRAF-NRS）探究RA患者疲劳程度的影响因素，但纳入的影响因素对疲劳的变异解释度仅为59.5%。李红娟等[6]则对系统性红斑狼疮患者的疲劳和疾病活动度的关系进行了探究，证明了疾病活动度与慢性病患者的疲劳相关。然而目前尚鲜有针对RA患者的疲劳程度与疾病活动度之间关系的研究。本研究旨在探讨RA患者BRAF-MDQ和BRAF-NRS与疾病活动度的关系，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年1至11月温州医科大学附属第一医院风湿免疫科收治并进行随访的患者210例。其中女 157 例，男 53 例，年龄 26～84（52.64±11.63）岁；病程 91（36.75，149.50）个月。纳入标准：患者均符合2010年美国风湿病学院/欧洲抗风湿病联盟诊断标准[7]。排除标准：年龄＜18岁、怀孕、患有两种及以上风湿病、恶性肿瘤、有严重精神、心理疾病或患有认知功能障碍的患者。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

1.2 疾病活动度评估 收集所有患者的ESR，并计算得出28个关节疾病活动度评分（DAS28-ESR）、简化疾病活动指数（SDAI）和临床疾病活动指数（CDAI）评估疾病活动度。询问患者病史，收集并记录相关数据，包括就诊当天规定的28个关节（双手掌指关节l～5、近端指问关节2～5、第1指的指问关节，双腕、双肘、双肩、双膝关节）中的压痛关节数（TJC）、肿胀关节数（SJC）、应用视觉模拟标尺（VAS）评分（0～10 cm）评价患者对自身病情的总体评估（PGA）、医护人员对患者病情的总体评估（Ph-GA）以及实验室给出的ESR和CRP结果。然后参考文献[8]计算：DAS28-ESR=0.56×sqrt（28TJC）+0.28×sqrt（28SJC）+0.70×ln（ESR）+0.014×PGA；SDAI=SJC28+TJC28+PhGA（cm）+PGA（cm）+CRP；CDAI=SJC28+TJC28+PGA（cm）+PhGA（cm）。不同疾病活动度评分系统标准的节点值对比见表1。

表1 DAS28-ESR、SDAI和CDAI的疾病活动度评估

1.3 疲劳程度评估 所有患者均接受了疲劳多维度量表（BRAF-MDQ）、疲劳数值评定量表（BRAF-NRS）、多维疲乏评估量表（MAF）和健康调查简表36（SF-36）的生理总分（PCS）与心理总分（MCS）评估。BRAF-MDQ共有20项与过去7 d内疲劳症状影响有关的条目，分为躯体疲劳（4项）、生活疲劳（7项）、认知疲劳（5项）和情感疲劳（4项）4个分量表；前两个问题是勾选数字进行评分，第3个问题为分类问题，剩下的其它问题均有4个选择：“完全不”、“一点”、“一般”和“非常”；第 1 个问题的得分在0～10分，第2个问题的得分在0～7分，第3个问题的得分在0～2分，其它问题的得分在0～3分，总分范围为0～70分，评分越高表示疲劳程度越高。BRAF-NRS有3个项目，分别用于量化评估过去7 d内疲劳的严重程度、疲劳产生的影响及患者应对疲劳的情况，每个项目得分都在0～10分，前两个问题中评分越高表示疲劳程度越高，第3个问题中则相反。SF-36于1992年发布，用来测量受试者在健康相关生命质量方面8个领域的评分，包括受试者过去1个月的生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社交功能、情感职能和精神健康，共36个条目，低分表示健康状况较差。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示；计数资料用率表示。采用Spearman秩相关评估变量之间的关系。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RA患者一般资料和临床评估结果 所有患者学历：小学及以下有32例（15.2%），初中有74例（35.2%），高中（中专）有77例（36.7%），本科（大专）及以上的有27例（12.9%）。DAS28-ESR平均得分为（3.13±1.09）分，SDAI和CDAI的中位数分别为15.40和12.00，压痛关节数（TJC）和肿胀关节数（SJC）的中位数分别为3（1.75，4.00）个和 4（1.00，6.00）个。BRAF-MDQ 平均得分为（22.50±12.07）分，躯体、生活、认知、情感分量表的中位数分别为 10.00（6.00，13.00） 分、5.00（2.75，8.00）分、5.00（2.75，6.00）分和 2.00（1.00，4.00）分。BRAF-NRS中，疲劳程度、疲劳的影响、疲劳的应对中位数分别为5.00（4.00，7.00）分、5.00（3.00，7.00）分和 5.00（3.00，7.00）分。SF-36 PCS平均得分为（37.23±10.64）分，SF-36 MCS平均得分为（41.20±11.15）分。

2.2 疲劳程度和疾病活动度评分的关系 疲劳与疾病活动度评分的相关性见表2。所有疲劳量表均与疾病活动度呈显著相关（均P＜0.05）。

表2 疲劳与疾病活动度评分的相关性（r）

3 讨论

疲劳是慢性疾病患者最常会出现的症状之一，且其至少影响了80%RA患者的生活质量[9]。护理人员应重视关于RA患者的评估和护理，从而提供更好的护理质量。疲劳可以通过多种方式来进行评估，临床上主要使用MAF、慢性病治疗功能评估-疲劳量表（FACIT-F）和SF-36等。但这些量表并不专门针对RA进行评估，而疲劳在RA中是一项与疾病密切相关的症状，因此为RA患者建立的BRAF-MDQ和BRAF-NRS能较好评估疲劳及其对疾病的影响，可以多维度评估RA患者疲劳状况，包括身体、生活、认知和情感4个方面的疲劳程度[10]。

在Diniz等[11]的研究中，他们使用BRAF-MDQ和BRAF-NRS评估早期RA患者的疲劳程度，结果提示疲劳与疾病活动度有关。还有许多研究发现，体育锻炼可以改善RA患者的疲劳状况，同时还可以在一定程度上控制疾病活动度[12-14]。Kontodimopoulos等[15]进行了更深层次的探究，发现疲劳与疾病活动度间的相关性可能和疾病活动度影响患者睡眠质量从而加重疲劳有关。然而，一项在葡萄牙的研究表明，在低疾病活动度或疾病活动缓解患者之中，疾病活动度与疲劳之间的相关性并不显著[16]。Bianchi等[17]在使用FACIT-F进行评估的一项研究也显示，疲劳与疾病活动度无关。造成这种矛盾结果的原因可能与使用量表的不同有关，当评估RA患者的量表是通用量表而非针对疾病的特定量表时，关于疲劳与疾病活动度之间关系的调查结果可能就会出现一定的偏差，这提示护理人员在对RA患者进行疾病活动度评估时，应尽量选用与疾病相关的量表。

此外，在上述这些评估RA疲劳的研究中，尽管使用了不同的量表对患者进行评估，但不同量表的评估结果并没有进行明确比较。而本研究证实，疲劳与DAS28-ESR、SDAI和CDAI均有关。造成不同评分系统结果差异的原因可能与评估过程中各量表侧重因素不同有关。另一方面，医护人员和患者对相同症状的评价可能也有所不同，这些差异也可能会影响结果。一些研究结果支持了本研究的上述发现，不同量表间的评估结果差异是客观存在的[10，18]。

本研究亦存在一些局限性。首先，没有对患者进行随访，进而探究疲劳及疾病活动度评分的变化。其次，纳入患者时排除了患有精神或心理疾病的患者，而心理因素对疲劳及疾病活动度会产生一定影响[19]。最后，由于收集到的男性患者较少，因此无法充分分析男性患者的实验结果。未来的研究可以对患者进行随访并扩大受试人群特征，进行更加广泛的深入研究。

综上所述，对于RA患者，疲劳是一种重要的症状，护理人员应重视针对疲劳症状的评估和护理，使疲劳管理成为RA护理过程和目标的一个重要部分，从而为RA患者提供更佳的护理质量，最终帮助患者更好更快地恢复。后续研究需要用更大的样本量和选择适当的量表来评估疲劳，从而更好地探究预测因素和疲劳之间的相互作用。