反比通气在肥胖患者妇科腔镜手术中对呼吸功能的影响

楼海霞 徐丽丽 李伟燕

肥胖患者由于膈肌上抬、功能残气量下降等因素，导致术后肺部并发症发生率增加。妇科腔镜手术中CO2气腹和头低臀高位导致患者膈肌上抬，气道压力升高，可造成肺气压伤；加上机械通气激发肺部炎症反应引起的损伤，容易并发呼吸功能障碍等一系列病理生理改变，严重影响患者的正常呼吸生理功能[1]。有研究显示延长机械通气的吸气时间，即反比通气，能够改善患者腹腔镜手术中肺通气功能[2]。因此，笔者将反比通气用于肥胖患者妇科腔镜手术中，观察其对患者呼吸功能的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2020年7至12月诸暨市第三人民医院择期行腹腔镜下妇科手术患者60例，年龄18～65岁，ASA分级Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ级。其中腹腔镜下全子宫切除术24例，子宫肌瘤剥除术20例，卵巢囊肿剥除术16例。纳入标准：（1）术前胸部X线检查显示肺部无异常；（2）BMI＞28 kg/m2；（3）术前签署知情同意书。排除有严重心、肺疾病患者，剔除气腹时间＜60 min患者。采用随机数字表法分为观察组与对照组，各30例。观察组气腹后通气模式为I∶E=1∶1，对照组气腹后通气模式为I∶E=1∶2。两组患者一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 方法 所有患者入手术室后开放上肢静脉通路，连接监护仪（美国GE公司）监测心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS），桡动脉穿刺监测直接动脉压（ABP）。舒芬太尼0.2 μg/kg、罗库溴铵0.1 mg/kg、异丙酚2 mg/kg麻醉诱导后行气管插管。术中采取丙泊酚静脉维持麻醉。瑞芬太尼靶控输注2 ng/ml，调节丙泊酚速度使BIS值（美国Covidien公司，Aspect A2000）维持在45～55。采用肌松监测仪（广西威利方舟科技有限公司）监测尺神经，使4个成串刺激（TOF）T1/T4值＜25%，手术结束后予新斯的明1 mg拮抗肌松。

根据患者身高计算理想体重，以6 ml/kg潮气量进行通气（美国Datex Ohmeda Aspire麻醉机），根据呼气末二氧化碳分压（PETCO2）设置呼吸次数，维持PETCO2在35～40 mmHg，吸入氧浓度为80%，术中人工CO2气腹压（12±1）mmHg，患者取仰卧位，头低臀高 15°，观察组气腹后通气模式为I∶E=1∶1，对照组通气模式为I∶E=1∶2，手术结束后放平体位。观察患者术后有无SpO2下降至95%及以下，如低于90%则给予面罩吸氧。

1.3 观察指标 记录患者气管插管后10 min（T0）、气腹后 15 min（T1）、气腹后 60 min（T2）和气腹结束后 15 min（T3）通气参数中的分钟通气量（MV）、呼吸频率（RR）、气道峰压（Ppeak）、平均气道压（Pmean）。同时在各时点抽取动脉血1 ml行血气分析（丹麦雷度公司，ABL8000型血气分析仪），根据PaO2、吸入氧浓度（FiO2）等计算氧合指数（OI）=PaO2/FiO2；肺泡动态顺应性（Cdyn）=潮气量（VT）/（Ppeak-PEEP）（PEEP为呼气末正压通气压力）；无效腔率（VD/VT）=（PaCO2-PETCO2）/PaCO2。记录相应时间点的HR、平均动脉压（MAP）。观察并记录患者术后皮下气肿、肩痛、肺部并发症（术后至出院期间新增的咳嗽、咳痰、肺不张、肺炎）等发生情况。

2 结果

2.1 两组患者不同时点呼吸力学与血气分析参数的比较 两组患者各时点 SpO2、PETCO2、RR、HR、MAP、MV、VD/VT的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。对照组T1、T2时 Pmean、Ppeak均高于观察组，而 T2、T3时 OI、T1～T3时Cdyn均低于观察组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时点呼吸力学与血气分析参数的比较

2.2 两组患者不良反应发生情况的比较 两组患者术中均出现皮下气肿、术后低氧血症，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组各出现肺部并发症2例，其中观察组出现咳嗽、咳痰2例，对照组咳痰1例，肺不张1例，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。观察组术后肩痛发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况的比较[例（%）]

3 讨论

反比通气是机械通气的一种方式，即延长吸气时间［I∶E=（1～4）∶1］，反比通气包括压力控制模式与容量控制模式。Sinha等[3]将压力控制性反比通气应用于妇科腹腔镜术，结果发现反比通气可降低吸气时Ppeak，增加肺顺应性，防止肺泡萎陷及肺不张。有研究将反比通气应用于肥胖患者腹腔镜直肠癌机械通气，结果发现反比通气可显著改善患者肺通气功能，降低术后肺部并发症发生率[4]，其机制可能与延长吸气时间提高Pmean和Cdyn，同时降低Ppeak有关[5]。本研究中，对照组患者T1、T2时点的Pmean、Cdyn均高于观察组，与以往研究一致。

肥胖患者膈肌上抬，加之气腹后胸廓活动受限，导致功能性残气量（FRV）减少。研究报道反比通气应用于超体重妇科腹腔镜患者手术亦可改善患者肺换气功能[6]。反比通气延长吸气时间，潮气量以较低速度进入肺部，可使其充分充气，气体在较低Ppeak的情况下在肺内分布更广、更均匀，从而使一部分已萎陷的肺泡复张，提高功能残气量（FRC），促进氧合，进而在增加Pmean而不增加Ppeak的情况下改善氧合[7]。此外，反比通气产生内源性PEEP，进而改善肺顺应性及氧合功能，防止肺泡萎陷及肺不张，保持呼气末肺泡相对开放，使已经塌陷的肺泡重新扩张[8]。

对于长时间气腹状态患者，高气道压以及高二氧化碳血症所带来的并发症不可忽视。本研究中为使两组患者PETCO2处于正常范围，增加机械通气频率，但随之增加的MV，可能增加Ppeak，使肺泡内炎症因子释放增加，从而引起肺机械损伤[9]。但本研究中，两组患者MV与RR比较差异均无统计学意义，对照组Ppeak较观察组明显升高，表明反比通气对PETCO2的影响可通过增加RR有效缓解。本研究尚未检测患者血浆及肺泡内炎症因子水平，但张望平等[10]研究提示反比通气并未升高肥胖患者血浆及肺泡内炎症因子的释放。

由于反比通气不同于正常生理通气，特别是在吸气时间过于延长时，可引起回心血量减少，影响循环功能，但本研究中两组患者MAP比较差异无统计学意义，可能与患者相对年轻，心血管代偿能力较强有关。术中气腹可引起患者术后肩痛，本研究中观察组术后肩痛发生率较对照组显著降低，可能与观察组中Ppeak与Pmean更低有关。两组患者术后肺部并发症等不良反应发生率比较差异无统计学意义，可能与本研究样本量较小有关，尚需进一步多中心大样本观察反比通气对肥胖妇科腹腔镜手术患者临床预后的影响。

综上所述，反比通气可降低Ppeak，降低肺内分流，提高肥胖患者气腹下肺顺应性，可安全应用于肥胖患者妇科腹腔镜手术中。