早期综合肺康复用于脱机后慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺性脑病效果观察

曹淼英 秦娥 孙健 蒲桂梅 沈巨信 何春晓

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）死亡率居全球所有疾病的第3位[1]，且大约有30%的COPD急性加重（AECOPD）住院患者出院8周内会因再次复发而住院[2]。此外，有研究显示，COPD患者合并焦虑、抑郁的比例分别达30%～50%、20%～40%，而这些异常的心理状态一定程度上会影响疾病治疗疗效，降低生活质量[3]。肺康复主要包括患者评估、运动锻炼、营养及心理支持等，目前已作为一线非药物治疗手段在COPD稳定期患者中广泛应用，但对于AECOPD患者，甚至是出现肺性脑病患者能否早期进行、如何进行肺康复锻炼，国内鲜有报道。本研究探讨早期综合肺康复对脱机后AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病患者的疗效及心理状态的影响，并评价其安全性和可行性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2017年5月至2018年12月因AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病在绍兴市人民医院呼吸重症监护室经气管插管等治疗脱机后转入呼吸内科的患者63例，其中男47例，女16例，年龄57～88（75.26±6.14）岁。入选患者AECOPD诊断符合2017年GOLD推荐指南[4]、肺性脑病诊断标准及气管插管机械通气治疗指征[5]。排除标准：（1）有重大躯体疾病、认知功能障碍者；（2）哮喘、恶性肿瘤、冠心病、肺栓塞、重度瓣膜狭窄症、恶性心律失常等病史者；（3）长期卧床、不能耐受轻微活动者。转入呼吸内科后将患者采用随机数字表法分为康复组（常规治疗联合肺康复锻炼）、常规组（仅常规治疗）两组。康复组32例，男27例，女5例，平均年龄76岁，病程约9～34年；常规组31例，男24例，女7例，平均年龄74岁，病程约8～33年；两组患者性别、年龄、病程等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有入选患者及家属在充分了解整个研究过程后同意参与并签署知情同意书。

1.2 呼吸训练方法 两组患者在呼吸重症监护室脱机拔管后转入呼吸内科，后序贯予无创机械通气、抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂等常规治疗，出院后继续予家庭氧疗、吸入型糖皮质激素、支气管扩张剂等治疗。同时，康复组患者在入呼吸内科后第1天即开始进行一对一的口头宣教，制定个体化的康复计划，给予相关健康知识教育及心理干预，帮助和鼓励患者康复。康复师根据个体化的康复计划制定康复锻炼项目：初始每天进行2次康复锻炼（包括康复操、呼吸肌训练、有效咳嗽及整体呼吸运动训练），每次持续15～30 min，后根据患者情况逐渐增大运动量，如每天运动次数增加到3次，锻炼时间增加至30～60 min，定期门诊复诊；锻炼前及锻炼后第1、2、3个月再次进行疗效评定，期间进行2周1次电话随访，指导、督促康复锻炼。患者在住院期间应尽可能掌握各项锻炼内容，出院后继续锻炼。患者在康复锻炼期间出现病情变化如急性呼吸道感染、COPD急性加重、心力衰竭等等，应暂停训练，待病情稳定重新评估后继续进行康复锻炼。

康复锻炼项目：（1）卧位康复操：①桥式运动：患者平卧位，膝关节屈曲，双脚并拢平放床上，用力抬高臀部，越高、时间越长越好，3 次/d，10 min/次；②拉伸坐起：患者仰卧位，双手抓住两边床栏，使背部抬离床面，3次/d，10 min/次；③空中踩车：患者平卧位，屈膝抬高下肢，两小腿在空中做交替空踩自行车的动作，3次/d，10 min/次。（2）呼吸肌康复锻炼：①膈肌训练：患者平卧位，脐部放上约5.0 kg的沙袋，鼓腹将沙袋顶至最高并尽可能长的保持该姿势，随后放松呼吸，3次/d，10 min/次；②胸锁乳突肌锻炼：在膈肌锻炼基础上，耸肩加上快速吸鼻，随后放松，3次/d，10 min/次；③缩唇呼吸：患者吸气时用鼻子吸气，深吸气后屏气，呼气时口唇呈吹哨样，使气体自口唇狭缝处缓缓呼出，尽量延长呼气时间，每个呼气持续约 4～6 s，3 次/d，10 min/次。（3）有效咳嗽结合体位排痰：患者取坐位，上身略前倾，缓慢深呼吸数次后屏气，张口连咳数声后做爆破性咳嗽，将痰咳出，3次/d，5～10 min/次。（4）整体呼吸运动训练：上肢运动训练包括伸展、抬臂、扩胸等，以肢体动作为主，可与缩唇呼吸相配合，如双臂前屈或外展时吸气、回复原位时呼气；下肢训练包括扶床站立、原地踏步、床边慢走等，后逐渐增加运动次数、持续时间及运动强度（如步行、爬楼梯、骑自行车等）。

1.3 疗效评定方法 经过3个月的康复锻炼，比较两组患者肺功能指标[用力肺活量（forcevital capacity，FVC）、第1秒用力呼气量（force expiratory volume in one second，FEV1）占预计值比值（FEV1%pred）、FEV1/FVC 比值]、6 min步行距离（6-minute walk distance，6 MWD）的变化情况；对患者进行COPD自我评估测试（CAT）评分问卷、呼吸困难指数（mMRC）评分问卷的调查，并计算两组患者BODE指数（B为体重指数，O为气流阻塞，D为呼吸困难，E为活动耐力）；同时采用抑郁自评量表（self-rating Depression scale，SDS）对患者抑郁情况进行评定。此外，记录两组患者康复锻炼期间COPD急性发作的次数。

2 结果

2.1 随访情况 随访3个月期间，康复组死亡2例（死于肺部感染、脑血管意外各1例），失访1例；常规组因个人原因退出研究1例，死亡1例（死于心力衰竭）；最终两组均有29例获得全部随访。

2.2 两组患者康复前后肺功能指标及6 MWD比较康复前两组患者FVC、FEV1%pred、FEV1/FVC及6 MWD比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；康复3个月后，康复组FVC、FEV1%pred、FEV1/FVC及6 MWD均明显高于常规组（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者康复前后肺功能指标及6 MWD比较

2.3 两组患者康复前后CAT评分、mMRC评分、BODE指数及SDS评分比较 康复前，两组CAT评分、mMRC评分、BODE指数、SDS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；康复后3个月，康复组的CAT评分、mMRC评分、BODE指数、SDS评分均明显低于对照组（均P＜0.05）。见表 2。

表2 两组患者康复前后CAT评分、mMRC评分、BODE指数及SDS评分比较

2.4 两组患者随访期间急性发作次数比较 随访期间康复组平均急性发作次数（0.56±0.21）次，明显低于常规组的（0.91±0.31）次，差异有统计学意义（t=5.236，P＜0.05）。

3 讨论

COPD是一种气流受限不完全可逆、且呈进行性加重的气道慢性炎症性疾病，常伴有肺实质的破坏，致气流受限、气体交换减少，可导致机体缺氧、二氧化碳潴留，而急性发作是造成COPD患者功能丧失、生活质量急剧下降、病死率增加的一个重要原因。急性发作后患者生理功能的恢复是相当缓慢的，住院期间即使给予最佳的药物治疗，出院后要恢复到发作前的水平也需要相当长的一段时间，且其中大约有25%患者的肺功能峰流速在3个月后仍不能恢复[6]。COPD的治疗包括非药物和药物治疗，而综合肺康复是非药物治疗的重要策略，包括健康教育、康复锻炼、心理、行为干预、营养支持等[7]；循证医学显示，综合肺康复能够缓解患者的临床症状、提高运动耐力，减少急性发作的次数、降低医疗费用等[8]。

近年来，关于肺康复在稳定期COPD患者中的治疗疗效报道较多，积极的肺康复能够改善肺功能及阻止病情恶化，提高患者生存质量[9]。而对于急性发作期、甚至气管插管拔管后患者能否进行肺康复锻炼报道较少。一项大型回顾性研究分析了1 826例AECOPD患者早期肺康复的可行性及疗效，结果显示尽早进行低强度的肺康复锻炼是可行的、安全的、有效的，能使患者呼吸困难症状、运动耐力及生活质量均明显改善[10]。本研究对象为AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病入住重症监护室经机械通气脱机拔管后的患者，脱机后患者本身身体较为虚弱，应以床边康复锻炼为主，而肺康复内容简单、易学，且易被患者接受，在医院及家中均能进行锻炼。结果显示，经过3个月康复锻炼，与常规组相比，肺康复组患者肺功能指标、6 MWD较康复前均明显改善，生活质量大大提高。

COPD患者除有严重的呼吸系统症状及体力渐进性丧失外，还存在心理反应障碍，抑郁、焦虑十分常见[11]，越来越多的证据表明综合肺康复能够改善患者的抑郁及焦虑状态[12-14]。本研究在机械通气脱机拔管后即对康复组患者进行为期3个月的健康教育及康复锻炼，结果提示康复组较常规组SDS评分有明显改善，这与上述研究结果相似；同时常规组在治疗3个月后SDS评分与康复前比较差异无统计学意义，表明肺康复锻炼对COPD患者负性心理具有积极的干预作用，可以显著改善抑郁情绪。

综上所述，对于AECOPD住院患者，甚至是合并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病需机械通气拔管后患者均应尽早实施低强度的肺康复锻炼，本研究证实是安全可行的，可显著缓解患者呼吸困难的症状，提高患者运动耐力及生活质量。