CTA评价椎动脉发育不良对后循环脑梗死患者严重程度的影响

崔学武

椎动脉发育不良(VAH)是椎动脉由于先天发育异常引起的非炎性、非动脉粥样硬化性大动脉中层疾病，表现为椎动脉管径全程纤细[1]。VAH在正常人群中并不少见，目前的研究中普遍定义为一侧椎动脉直径<2 mm或3 mm，或两侧椎动脉发育不对称，管径比值≤1∶1.7[2-3]。根据对椎动脉直径的不同定义，VAH在成年人的发生率为1.9%～10%。VAH既往被认为是一种无临床意义的先天变异[4],但近年来对VAH有可能与后循环缺血的发生有关引起了争议。本研究通过分析在后循环梗死中VAH阳性的发生率,探讨VAH是否对后循环梗死的临床严重性具有影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集2018年1月-2020年8月在宁夏第五人民医院石嘴山中心医院和宁夏医科大学总医院神经内科确诊的急性缺血性脑卒中患者119例。所有患者入院后48 h内接受头颅MRI及CT颈动脉增强血管成像(CTA)，并经颅脑MRI DWI 序列显示的梗死部位确诊为后循环梗死的患者。根据CTA图像后处理技术，将患者分为椎动脉发育不良阳性(73例)及阴性(46例)2组。详细记录患者的临床资料，包括年龄、性别，以及高血压、糖尿病、饮酒吸烟史，生化指标包括低密度脂蛋白(LDL)、HDL(高密度脂蛋白)、CHOL(胆固醇)、甘油三酯(TG)。患者入院时均由经过严格培训的神经内科住院医师采集临床NIHSS评分，采集时严格遵守临床NIHSS评分采集原则。

1.1.1 纳入标准：①入院确诊为急性缺血性脑卒中；②行颅脑MR检查，并经颅脑MRI DWI 序列显示梗死部位者；③临床资料完整；④入院48 h内行颈动脉CTA检查，图像质量良好。

1.1.2 排除标准：①双侧颈动脉或椎动脉粥样硬化斑块狭窄、闭塞者；②行颈动脉或椎动脉支架者；③非急性缺血性脑卒中者；④临床确诊脑出血者；⑤伴有心率失常者。

1.2 CTA图像后处理测量及计算:VAH阳性定义为V1～V4段全程纤细，VAH直径≤2.0 mm，或与对侧椎动脉直径不对称比值≤1∶1.7；对两侧椎动脉进行同样高度水平的测量，为确保血管横断面测量位置，均在多平面重组图像进行。

1.3 统计学方法:采用SPSS 26.0统计软件,根据定义的VAH阳性的诊断标准，计算PCI中的VAH发生率。采用两样本均数比较的t检验PCI患者中VAH(+)与VAH(-)组的NIHSS评分[5]是否有差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较：119例后循环梗死患者中，VAH阳性组73例(61.34%)，年龄(62.10±10.31)岁；VAH阴性组46例(38.66%)，年龄(57.43±11.19)岁。2组患者性别、饮酒史、HDL、CHOL、TG比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者NIHSS评分比较：VAH阳性组NIHSS评分高于阴性组，2组比较差异有统计学意义(t=5.36，P<0.05)，见表2。

表2 2组患者NIHSS评分比较(分，

3 讨论

研究表明，高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、高脂血症等危险因素在急性缺血性脑卒中的发生及发展中具有举足轻重的作用。本研究纳入的病例中，除年龄及糖尿病外，上述基础危险因素在PCI中VAH阳性和阴性患者中的发生率差异无统计学意义。关于年龄和糖尿病，研究学者发现对于VAH患者及非VAH来说，上述基础危险因素在不同的人群及研究背景下的统计结果存在差异性，尚不能完全肯定或否定上述危险因素与PCI的相关性[6]。有研究认为VAH合并后循环梗死多发生于年轻患者，也有研究VAH合并后循环梗死对于年龄大的患者更为不利，对于影响因素的研究目前仍存在许多争议。

本研究显示后循环梗死，VAH在 PCI中的发生率高达61.34%，并且在病例收集时基于CTA图像对椎基底动脉粥样硬化及闭塞的病例、具有心源性脑栓死危险的病例予以排除，由此推论VAH与PCI有关，可能是PCI的危险因素。VAH 可引起基底动脉的形态及血流动力学改变[7]，正常情况下，两侧椎动脉汇入基底动脉的血液分离，呈层流。当存在VAH时，大脑后动脉的血供主要来自优势侧椎动脉，直径不对称导致血流不对称[8]，当这种不对称达到一定的程度时，基底动脉受到血流冲击发生变形，对侧穿支动脉受到牵拉而扭曲，造成脑干及小脑穿支动脉供血区的缺血甚至梗死。

本研究结果显示，在PCI患者中，VAH阳性病情严重程度显著高于VAH阴性者，与HARATI A等人的研究结果相似[9]，说明VAH的急性缺血性脑卒中患者而言，对神经功能保护不利。椎动脉是大脑后循环的主要供血动脉，VAH时椎动脉血流量下降，血流代偿能力减低，当发生急性缺血性脑卒中时，VAH患者缺血区血流代偿能力下降，血流灌注减少，神经功能损伤程度更为严重。

本研究的局限性在于纳入的病例数不足，未考虑到Willis环的完整性(后交通动脉)对后循环血供的影响，基底动脉形态与后循环缺血性脑梗死的关系和临床NIHSS评分的关系尚未进一步探讨，这些问题将作为本课题进一步研究的方向。