间歇经口至食管管饲法在脑卒中合并吞咽障碍患者中的临床应用

于成超，李勇军，史丽娜，郭浩辉，付建敏，范学文

脑卒中已成为我国成年人致残、致死的首位病因[1]，分为出血性卒中和缺血性卒中。脑梗死是最常见的缺血性脑卒中类型，占我国脑卒中69.6%～70.8%[2]。吞咽障碍是脑卒中最常见的并发症之一，有研究显示脑卒中吞咽障碍的患病率为19%～81%[3]。临床上对于吞咽障碍患者，多采用持续经鼻至胃管饲(NGT)提供营养支持，但该传统方法并发症多，对患者伤害较大。因此，我们采用间歇经口至食管管饲法(IOE)，现将临床应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院2018年9月-2019年8月收治的43例脑梗死合并吞咽障碍患者作为研究对象，分为2组。IOE组22例，其中男13例，女9例，平均年龄(69.45±1.21)岁，平均病程(16.86±0.45)d；吸烟患者9例,患慢性阻塞性肺疾病(COPD)6例,单侧咽麻痹10例,双侧咽麻痹12例；洼田饮水试验分级:3级7例,4级8例,5级7例。NGT组21例，其中男12例，女9例，平均年龄(69.10±1.12)岁，平均病程(16.57±0.40)d；吸烟患者8例,COPD 8例,单侧咽麻痹12例,双侧咽麻痹9例；洼田饮水试验分级:3级9例,4级7例,5级5例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)

1.2 方法

1.2.1 入选标准:①所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2018)》中的相关诊断标准，并经颅脑CT或MRI检查证实；②存在吞咽障碍，洼田饮水试验3～5级，需管饲营养支持；③患者意识清醒，生命体征平稳，无鼻腔口腔及咽喉局部病变，无明显认知障碍、感觉性失语，能配合检查、治疗，且知情同意。

1.2.2 排除标准:①患者意识不清、生命体征不稳定，有严重并发症不能完成检查与治疗；②非脑梗死所致的吞咽功能障碍；③存在认知障碍、感觉性失语等不能配合检查与治疗；④入院前已发生肺部感染；⑤合并严重冠心病、房颤及肺部疾病；⑥食管、胃底静脉曲张、食管癌、食管梗阻、食管蠕动功能障碍、贲门失迟缓症、不宜肠内营养支持者；⑦不符合入选标准，治疗依从性差或不愿意接受NGT、IOE管饲的患者。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者及家属均签订知情同意书。

1.2.3 治疗方法：2组患者均给予相似的药物治疗方案、VITALSTIM神经肌电治疗。

1.2.4 观察指标:①置管前嘱患者取坐位或半卧位安静休息5 min后记录心率，开始置管，分别记录经鼻腔及口腔置管至确定营养管位于正确位置这一时间段中心率的最高值,计算心率增加次数；②置管前先吸尽鼻腔、口腔的分泌物，待SpO2稳定后记录结果，开始置管，分别记录经鼻腔及口腔置管至确定营养管位于正确位置这一时间段中SpO2的最低值(除外由营养管误置气道等可能)，计算SpO2下降值；③2组患者入院时及治疗2周后行洼田饮水试验，总有效率包括治愈率和有效率之和；④若患者住院期间出现白细胞减少(<4×109/L)或增多(>12×109/L),或存在卒中相关性肺炎的症状、体征，复查胸部CT。

1.3 统计学方法:采用SPSS 20.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IOE组患者置管时心率增加次数平均值、SpO2下降平均值(除外由误置气道等因素引起)均少于NGT组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者置管情况比较

2.2 2组患者治疗效果比较：住院期间IOE组患者肺部感染的发生率低于NGT组，治疗2周后IOE组患者吞咽障碍改善情况优于NGT组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者治疗效果比较

3 讨论

有研究证实，NGT置管过程中有发生血压升高、心律失常及SpO2下降等并发症的可能[4-5]。对于脑卒中患者，血压升高可能使颅内压短暂性增高，有加重病情，甚至危及生命可能。SIMON Y C[6]认为，脑卒中急性期应避免低氧血症，SpO2下降可能会对缺血半暗带的细胞产生不利影响，这种影响在恢复期可能仍然显著，并导致神经功能缺陷及不良预后，故减少置管过程中对血压、心率及SpO2的影响对患者的生命安全及预后有重要意义。NGT置管时对心率、血压及SpO2的影响考虑与以下因素有关：①胃管的机械刺激和石蜡油的化学刺激使机体交感神经兴奋性增强，使心率增快，血压升高。②SpO2下降可使血中儿茶酚胺浓度升高，心率增快，血压升高。③NGT对呼吸模式有不良影响，可导致SpO2下降。HERNANDEZ O G[7]于1988年首次报道了1例78岁老年女性，在NGT置管过程中鼻腔被营养管堵塞，因无法调节呼吸模式而导致低氧血症。WARD K A[8]研究表明，部分老年人的呼吸模式为以鼻式呼吸为主，其原因可能为老年人中枢神经系统病变干扰了负责启动口咽开放所必需的神经通路。④胃管刺激咽部，使迷走神经兴奋，反射性引起患者屏气和呼吸道痉挛，致通气功能障碍，SpO2出现短暂性下降；龚进红等报道了留置NGT导致患者呼吸骤停的病例[9]。⑤因胃管刺激,患者在置管过程中出现躁动、呛咳，使机体耗氧量增多，SpO2出现短暂性下降。本实验以心率情况作为观察指标，在NGT及IOE置管过程中均发现心率增快、SpO2下降，但 NGT组变化显著，差异有统计学意义。结果表明IOE对心率、血压、呼吸及颅内压的影响小，安全性高。

脑梗死合并肺部感染不仅严重影响患者神经功能恢复，增加住院时间及住院费用，而且容易导致病死率增加[10]，因此探讨脑梗死患者发生肺部感染的机制对改善其预后具有积极意义。导致肺部感染的机制[10-11]：①脑梗死患者中吸烟、合并COPD的较多，因气道防御功能下降，NGT患者长期置管异物刺激使呼吸道分泌物增多，当分泌物排出不利时增加肺部感染发生率。②NGT患者胃管的留置进一步减弱了咽反射，同时使食道相对关闭不全，返流的胃内容物易误吸入呼吸道。③胃管在胃酸长期浸泡侵蚀下导致其变硬，前端在胃蠕动和体位变化时摩擦胃黏膜易导致损伤甚至出血，临床常使用抑酸剂，该药物降低了胃酸的浓度，减弱了酸性胃液的杀菌作用，降低中性粒细胞的杀菌活性，使胃内定植的细菌增加。④患者恶心、呕吐，胃肠逆蠕动或胃内细菌沿胃管移至口腔定植。有研究表明，NGT患者新插入的胃管上细菌群落的形成大多数情况在24 h 内。由口腔定植的细菌进入下呼吸道，继发肺部感染，该途径是常见的院内获得性感染的途径之一。有研究发现NGT患者胃管留置48～72 h 后，致病革兰氏阴性菌在口咽内定植数量显著增加，致病菌包括假单胞菌、克雷伯氏菌、变形杆菌和大肠杆菌，且均为耐药性革兰氏阴性菌。IOE对患者刺激小，且管饲后拔除营养管，避免了长期置管异物刺激使呼吸道分泌物增多，减少胃食管返流及鼻腔、咽腔黏膜损伤和食管、胃黏膜糜烂出血等的发生率，且容易进行鼻腔、口腔及咽部的清洁，减少细菌等的定植，故肺部感染的发生率低，与本研究结果相符。

IOE通过反复置管刺激口腔及咽喉部负责吞咽的相关肌群，促进肌肉收缩和营养管向口腔后部移动时的喉头上举，避免了NGT长期留置胃管导致的吞咽相关肌群及神经调节环路的废用性减退，预防骨骼肌减少症，以改善吞咽肌群的质量[12]，故IOE较NGT对吞咽障碍有良好的改善作用。

综上所述，本研究认为脑梗死合并吞咽障碍患者无明确禁忌证者，应尽早采用IOE法管饲，从而减少并发症的发生，促进功能恢复，减少住院时间，减少抗菌素使用率，减少致残率致死率，提高患者生活质量。