经口吸吮喂养联合部分静脉营养对极低出生体重儿喂养效果的临床研究

周 晶，杨 叶，童彦瑞，李素英，杨 佳，徐力平

近年来，我国极低出生体重儿(VLBWI)的存活率不断提高，在VLBWI各系统管理中，喂养至关重要。早产儿喂养不耐受(FI)常导致宫外发育迟缓、延长住院时间，增加静脉营养相关并发症，部分发展至坏死性小肠结肠炎(NEC)甚至需要手术干预或导致死亡，是新生儿科医生关注的焦点。目前，国内外新生儿界普遍认为在早产儿矫正胎龄34周前，吸吮能力未发育成熟，吸吮-吞咽-呼吸不协调，经口喂养难以实现且不安全，推荐管饲喂养[1]。我院NICU针对VLBWI通过吸吮训练最终实现经口吸吮喂养，临床效果满意，并发症较少，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2018年7月-2020年7月我院NICU住院的VLBWI 100例为研究对象，按照就诊顺序分为对照组47例，试验组53例。对照组男21例，女26例，胎龄27+4～36周，平均(30.40±1.73)周，平均出生体重(1272.7±137.4)g；试验组男26例，女27例，胎龄27+6～35周，平均(30.78±1.38)周，平均出生体重(1296.91±131.9)g。2组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①VLBWI(出生体重1 000～1 499 g)；②家属知晓本研究，并自愿签署知情同意书。排除标准：①临床情况不稳定，不适宜经口喂养者：②气管插管机械通气；③先天性肠道畸形与缺陷,先天性口腔畸形者；④重度窒息、重症感染、重度颅内疾病、胆红素脑病等非胃肠因素影响患儿进食者；⑤先天性疾病及遗传性代谢性疾病患儿;⑥未达治愈标准出院者。

1.2 诊断标准：早产儿FI的诊断标准依据《早产儿喂养不耐受临床诊疗指南(2020)》[2],以下2条符合1条者则可诊断：①胃残余量超过前一次喂养量的50%，伴有呕吐和(或)腹胀；②喂养计划失败，包括减少、延迟或中断肠内喂养。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法： 所有患儿均按照早产儿诊疗常规治疗呼吸、循环、神经、内环境、感染、黄疸等各系统并发症。在营养策略上，对照组给予管饲喂养联合部分静脉营养，试验组采用经口吸吮喂养联合部分静脉营养。

1.3.2 营养管理策略

1.3.2.1 给奶方式：对照组采用管饲奶液，当矫正胎龄满32周开始先经口喂养后鼻饲(部分经口喂养)，逐渐过渡至全经口喂养。试验组早期使用大头棉签蘸奶液置患儿口中训练其吸吮及吞咽动作，在此过程中，通过调节喂养速度避免氧饱和度过度波动，使用触觉刺激、调节体位方法避免呼吸暂停及胃食管反流，通过评估吸吮、吞咽能力及喂养耐受情况决定喂养量。

1.3.2.2 其他喂养原则：2组相同。①开奶时间，即无喂养禁忌证者尽早开始喂养。②喂养种类以母乳优先，早产儿配方奶粉次之，母乳喂养量达100 mL/(kg·d)时开始添加母乳强化剂。③初始喂养量为10～15 mL/(kg·d),加奶速度10～20 mL/(kg·d)。④喂养频率2～3 h哺喂1次。⑤喂养持续时间对照组15～30 min，试验组根据患儿需求。

1.3.2.3 FI的干预方法： ①不伴腹胀者停奶1次；②腹胀明显者则禁食并胃肠减压；③排便不佳者可给予通便。

1.4 观察指标：记录2组患儿喂养进程(经口吸吮奶瓶达5 min的日龄及矫正胎龄，达到完全肠内营养[奶量120 mL/(kg·d)日龄、完全经口吸吮完成全肠内营养矫正胎龄、开始排过度便的日龄]、喂养结局(恢复出生体重时间、住院天数、平均体重增长情况)、并发症[FI、NEC、支气管肺发育不良(BPD)、院内感染及晚发性败血症(LOS)、症状性动脉导管未闭(sPDA)、静脉营养相关性胆汁淤积(PNAC)、静脉营养相关性肝功能损伤(PNALD)、需要输血、早产儿视网膜病变(ROP)、代谢性骨病(MBD)]发生率。

2 结果

2.1 2组患儿一般资料比较:2组VLBWI一般资料[出生胎龄、出生体重、性别、是否多胎、产式、母亲合并妊高症、糖尿病、胎膜早破>18 h、胎盘早剥、早发感染、合并新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)]比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患儿一般资料比较

2.2 喂养进程指标比较:2组患儿在达到全肠道内营养[奶量120 mL/(kg·d)]的日龄差异无统计学意义(P>0.05)；在经口吸吮奶瓶喂养达5 min的日龄及矫正胎龄、经口吸吮完成全肠道内营养的矫正胎龄、开始排过度便的日龄方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患儿喂养进程指标比较

2.3 2组喂养结局比较：2组患儿在恢复出生体重时间、住院天数、平均体重增长相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患儿喂养结局指标比较

2.4 2组患儿并发症发生情况比较：2组患儿在FI、BPD、院内感染及LOS、hsPDA、ROP、BMD发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患儿NEC、PNAC、PNALD发生率及需要输血方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 2组患儿并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

3.1 VLBWI的喂养：目前，VLBWI因其吸吮无力、吞咽不协调，国内外多采用管饲喂养法。《实用新生儿学》第5版[1]建议，在纠正胎龄34周或体重达1 500 g可给予部分经口喂养，并逐渐加量。文献少有报道胎龄<32周早产儿给予经口吸吮喂养，主要因为其伴发呼吸暂停、心动过缓、血氧饱和度波动、胃食管反流、吸入性肺炎等情况[3]。但长期管饲喂养不但会造成营养素的丢失，还会影响早产儿吸吮、吞咽功能的协调发展[4-5]。临床中不乏因经济条件无法住院，居家经口喂养VLBWI存活的病例；很多住院VLBWI在矫正胎龄28～29周就已经具有吸吮动作。按照《中国新生儿营养支持临床应用指南》[6]中胎龄在32～34 周，吸吮、吞咽和呼吸功能协调的新生儿可以经口喂养的建议，可能导致部分VLBWI被人为延迟经口喂养。有研究[7]证实，早期经口喂养有助于改善早产儿吸吮、吞咽功能，促进其胃肠道功能成熟；与经口吸吮喂养能刺激口腔末梢神经纤维，激活迷走神经，提升胃肠道供氧、供血，刺激胃泌素和生长抑素等胃肠激素的分泌，促进胃肠活动及胃动力有关[8-9]。

3.2 VLBWI经口吸吮喂养：本研究为避免奶嘴过大导致VLBWI吸吮力不足及奶液吞咽不及时而影响呼吸，喂养方法采用大头棉签蘸奶液让其经口缓慢吸吮，通过调节喂养速度避免氧饱和度过度波动，通过调节体位、触觉刺激避免呼吸暂停及胃食管反流，通过评估吸吮、吞咽能力及喂养耐受情况决定喂养量。VLBWI经口吸吮喂养需要医疗护理人员付出极大的耐心及时间。

3.3 喂养进程：本研究显示2组患儿达到全肠道内营养的日龄相仿，但经口喂养患儿吸吮奶瓶喂养达5 min的日龄及矫正胎龄、经口完成全肠道营养的矫正胎龄均明显早于管饲喂养，提示通过大头棉签微量吸吮喂养训练，可以促进VLBWI的吸吮吞咽能力发育成熟，VLBWI有潜力在预期胎龄前进行经口哺乳。国外学者FOSTER等[10]研究也得出同样结论，胎龄<30周早产儿在纠正胎龄31周时开始经口喂养，可以使喂养过渡天数缩短，口腔运动功能显著增强，更早达到完全经口喂养。也有研究[11]表明，早产儿管饲喂养超过3周，口腔感觉运动功能发育不良和喂养延迟的发生率明显增加。早产儿胎便排出延迟是导致FI的重要原因之一，吴江红[12]等研究显示早期喂养及开塞露通便可帮助协调患儿胃肠生理功能，可以减少FI的发生率。本研究显示，经口喂养患儿开始排过度便的日龄明显早于管饲喂养，亦提示经口吸吮有助于促进肠蠕动及胎便排出，可促进胃肠内营养建立。

3.4 喂养结局：管饲喂养组恢复出生体重时间早于经口喂养组，可能因为经口吸吮喂养早期完成奶量较小，且吸吮吞咽消耗能量所致。但经口喂养患儿平均体重增长优于管饲喂养方法，住院时间短于管饲喂养法，与该组患儿喂养耐受度高、喂养计划中断少、喂养并发症少、早日达到全肠内营养有关。邢海英[13]等研究指出，尽早开始经口喂养，有利于实现完全经口喂养，使经口喂养过渡时间缩短，进而减少住院天数，降低家庭负担。

3.5 经口吸吮喂养并发症：经口吸吮喂养并不增加BPD、院内感染、LOS、sPDA、ROP、BMD发生率，2组患儿FI发生率并无明显差异，考虑由于经口喂养患儿早期经口完成奶量较少，不能达到喂养计划有关。肖东凡等[14]对115例胎龄≤32周早产儿FI影响因素研究发现，FI发生率为64.3%；黄希等[15]报道极低出生体重儿FI发生率为48.57%；本研究管饲喂养组FI发生率68%，经口喂养患儿FI发生率54.7%，与国内学者报道相仿。经口喂养患儿NEC发生率明显降低，考虑经口吸吮喂养实质上是针对VLBWI能力的按需哺乳，与其能够促进早产儿胃肠激素水平、促进肠蠕动、促进胃肠功能成熟有关。经口喂养患儿PNAC、PNALD发生率明显降低，与经口吸吮喂养促进胆汁排空有关。经口喂养需要输血少于管饲喂养者，与患儿并发症少、住院时间短及采血量相对较少有关。

综上所述，VLBWI的经口吸吮喂养通过护理人员精细的喂养操作逐渐训练是可以实现的。该种喂养方法可以促进VLBWI吸吮、吞咽能力提前发育成熟，促进其胃肠道功能成熟，可以减少NEC、PNAC、PNALD及需要输血发生率，并未增加BPD、院内感染、LOS、sPDA、ROP、BMD发生率，可以缩短VLBWI达到经口完成全肠内营养的时间，缩短住院时间，是一种值得探索和推广的喂养方法。