73例卵黄囊瘤临床病理分析

李广宁，曹文枫，齐丽莎，黄秋娟，张文帅

（1.天津医科大学肿瘤医院病理科，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市肿瘤重点防治实验室，天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060；2.天津市北辰区中医医院病理科，天津 300400）

卵巢卵黄囊瘤（yolk sac tumor，YST）是一种高度恶性的原始生殖细胞肿瘤，也是卵巢生殖细胞肿瘤中第二种最常见的组织学类型[1]。因其部分病例中具有啮齿类动物胎盘独特存在的内胚窦结构（Schiller-Duvel小体，S-D小体），YST又称内胚窦瘤。YST多发于人体中线处，性腺器官（睾丸、卵巢）多见。目前报告YST患者年龄分布范围为16个月至86岁，但三分之二的患者年龄在20岁以下，偶有绝经后妇女[2]。

YST组织学结构复杂，部分形态与其他卵巢肿瘤相似，常与其他生殖细胞肿瘤相伴存在，临床特点尚不明了。本研究鉴于YST临床诊断这一难点，针对本院73例YST的病理学特征及免疫组化特点进行观察，以期提高临床对于YST的认知，为患者诊疗提供帮助。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年5月—2018年10月于天津医科大学肿瘤医院病理科确诊的73例YST患者。患者或家属均知情同意。

1.2 标本的制备与染色 手术标本由10%的中性福尔马林溶液充分固定，记录肿瘤形态后平均每1～2 cm做连续切面并取材，组织块常规脱水和石蜡包埋，4～5 μm厚度切片，HE染色后显微镜下观察。

免疫组化染色使用EliVisionTM plus二步法，实验步骤按照试剂盒说明进行。各个抗体均有阳性对照片。所选择一抗为：抗磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican-3）、抗甲胎蛋白（AFP）、抗婆罗双树样基因4（SALL4）、抗人绒毛膜促性腺激素（HCG）、抗胎盘碱性磷酸酶（PLAP）、抗增殖细胞相关核抗原（Ki-67）、抗广谱细胞角蛋白（CKpan）、抗上皮细胞膜抗原（EMA）、抗酪氨激酶受体（CD117）、抗肾小球足突细胞膜黏蛋白（D2-40）、抗波形蛋白（Vimentin）等抗体。试剂盒与抗体均购自上海罗氏公司。

所有试验由2位经验丰富的高资历病理医师通过双盲法评估。

1.3 资料随访 本项目采用美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）发布的随访方法，通过电话、门诊复诊等方式获取患者术后的生存信息。随访时间为1～8年。

1.4 统计学处理 采用Excel 2013软件建立数据库，使用SPSS 19.0软件，生存率的比较使用多因素Cox回归分析，P＜0.05视为有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般信息73例患者中男性29例，女性44例，年龄0.5～61岁。肿瘤发生部位：睾丸20例，卵巢16例，骶尾部19例，盆腔7例，会阴部6例，纵膈4例，椎管内1例。

2.2 YST组织特征 肿瘤标本直径1～28 cm；多数可见光滑包膜；切面呈多彩状，部分切面灰白色、实性、质软似鱼肉，部分切面灰黄色且富含黏液或者可见内含暗褐色液体的多房囊性区；在较大的肿瘤中可见糟脆的坏死区和出血区，见图1。

图1 卵黄囊瘤的组织特征Fig 1 Tissue characteristics of yolk sac tumor

2.3 YST的HE染色HE染色呈现多种组织学形态，见图2。

图2 卵黄囊瘤的HE色（400×）Fig 2 HE staining of yolk sac tumor（400×）

2.4 YST免疫组化结果YST免疫组化结果呈现glypican-3（93.8%）、AFP（96.6%）、SALL4（100%）、PLAP（86.5%）和CKpan（100%）阳性；HCG、EMA、CD117、D2-40、Vimentin、OCT4、SOX2和CD30阴性。Ki-67增殖指数10%～90%（平均60%），见图3。

图3 卵黄囊瘤的免疫组化染色（400×）Fig 3 Immumohistochemical staining of yolk sac tumor（400×）

2.5 随访信息73例患者成功随访61例，失访12例。随访时间为1～8年。61例中8例复发，14例远处转移，肺部转移较多（肺7例，肝脏3例，空肠2例，椎管1例，额顶1例），4例患者复发伴转移；死亡2例，总死亡率为3.3%。据统计发现男性患者复发/转移的风险较高（P＜0.05），Ki-67增殖指数≥50%的患者复发转移的风险是＜50%患者的5.091倍（P＜0.05），年龄与肿瘤发生部位对复发/转移的影响不具有统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 患者复发，转移率与各病理参数之间的相关性Tab 1 Correlation between recurrence，metastasis rate and various pathological parameters

3 讨论

自1959年YST被Teilum首次报道以来[3]，对它的认识逐渐加深。有研究表明，YST在小于30岁及育龄期妇女中发病较高[4]。YST肿瘤组织生长迅速，早期临床表现为慢性盆腔疼痛、盆腔包块，后因肿瘤体积增大可继发破裂、出血、卵巢蒂扭转或者盆腔种植[5]。血清学分析均有AFP升高，部分CA125增高[6]，与本文临床统计相符。

YST肿瘤细胞具有类似胚胎干细胞的特征，多向分化潜能，因此肿瘤组织形态多样，部分形态与其他类型肿瘤重叠或混合存在，所以首先在病理取材时就需对肿物进行连续切面，在不同色泽、形态及质地的部位处多点取材，防止因组织取材过少而造成误诊或漏诊。本研究建议的鉴别标准如下：（1）无性细胞瘤：一种原始生殖细胞肿瘤，肿瘤细胞无特异性分化模式，可与YST伴发，两者易鉴别，前者由成片的或者成巢的多角形细胞组成，胞质丰富，无YST典型结构，免疫组化染色示细胞质和细胞膜PLAP阳性，细胞膜呈CD117和D2-40阳性，OCT-4、NANOG和SALL4呈弥漫性核阳性，CK可呈有限细胞质点状或环状染色AFP阴性。（2）卵巢胚胎性癌：肿瘤成片或成巢生长伴局灶腺样分化，乳头少见。多角形细胞胞质丰富，通常双染性，偶尔局灶性透明。没有疏松网状结构和S-D小体。肿瘤表达广谱CK（AE1/AE3）、CD30、OCT4、SALL4和glypic3。SOX2不同程度地阳性。EMA阴性。若有合体滋养细胞性巨细胞，则呈CK和HCG阳性。（3）透明细胞癌：常发生于老年女性，由透明细胞、嗜酸性细胞和鞋钉样细胞组成，具有乳头状、管状和实性结构，没有疏松网状结构和S-D小体，免疫组化染色示PAX-8和EMA阳性，AFP和glypican 3阴性。（4）幼年型颗粒细胞瘤：肿瘤可见多个大小和形状不一的滤泡结构，滤泡含有分泌物，与YST多囊性结构相似，肿瘤细胞胞质嗜酸，核卵圆形，可见假乳头，间质可见黄素化，免疫组化染色示α-inhibin、calretinin、SF-1、CD99和CD56阳性，CK和AFP阴性。（5）网状型Sertoli-Leydig细胞瘤：可见被覆立方或柱状上皮的裂隙样腔隙，至乳头状结构区域，直至被覆扁平形细胞的多囊性结构伴筛孔状腔隙，免疫组化染色示Vimentin、CK、α-inhibin和calretinin阳性，AFP阴性[7]。（6）畸胎瘤：畸胎瘤中可混杂YST成份，因此需要广泛多点取材，部分畸胎瘤中可见未成熟分化的肾小球结构，与S-D小体结构相似，需要免疫组化染色鉴别，EMA和WT-1阳性[8-9]。（7）其他：由于YST可多部位生长或转移，穿刺活检时，因组织较小，只看到单一分化的结构，需要与穿刺部位的原发肿瘤（例如恶性黑色素瘤、肺腺癌、肝细胞癌、结肠癌和子宫内膜样癌等）进行鉴别，必要时免疫组化染色辅助鉴别诊断。

早期YST治疗主要是手术切除和单一烷化剂化疗的联合治疗，近年来化疗的方案不断更新，从VAC方案到现在的安全性更高的PVB及PEB方案，患者的生存率也在不断提高[10-11]。本文统计发现，性别和肿瘤细胞的增殖活性可影响预后，而年龄、肿瘤大小、生长部位和术后血清AFP的变化与预后无关，与Ayhan等[12]的报道相符。

综上所述，YST在青少年性腺部位高发，性别和Ki-67指数是评估患者预后风险因素。病理肿瘤结构多样，要准确的诊断卵巢YST，需要病理医生熟悉肿瘤的各个结构形态，掌握每种形态的鉴别诊断。本研究为单中心研究，样本量有限，尚存在一定的局限性。为了鉴别方式更有效的进行临床推广，未来还需要进行多中心、大样本量研究。